COVID-19

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Schematische Darstellung einiger durch das SARS-CoV-2 verursachten Krankheitszeichen

COVID-19 (für englisch coronavirus disease 2019 ‚Coronavirus-Krankheit-2019‘)^[1], umgangssprachlich auch Corona genannt, ist eine durch das Coronavirus SARS-CoV-2 verursachte Virusinfektion. Die primär die Atemwege befallende Erkrankung wurde erstmals Ende des Jahres 2019 in Wuhan beschrieben, entwickelte sich im Januar 2020 in der Volksrepublik China zur Epidemie und breitete sich schließlich weltweit zur COVID-19-Pandemie aus. Sie verbreitet sich in der Regel durch Tröpfchenübertragung, aber auch die Übertragung über Aerosole ist unter bestimmten Umständen möglich, Schmierinfektionen sind nicht auszuschließen.^[2][3]

Die Krankheitsverläufe sind unspezifisch, vielfältig und variieren stark. Neben symptomlosen Infektionen wurden überwiegend milde bis moderate Verläufe beobachtet, jedoch auch schwere mit beidseitigen Lungenentzündungen bis hin zu Lungenversagen und Tod.^[4] Neben einer Schädigung der Lunge sind auch krankhafte Prozesse der Leber,^[5] des zentralen Nervensystems^[6], der Niere^[7], der Blutgefäße^[8] und des Herzens beobachtet worden.^[9] Über mögliche Spätfolgen der Erkrankung an Herz, Lunge und Nervensystem besteht momentan noch Unklarheit. Diese sind Gegenstand der aktuellen Forschung.^{[10][11][12][13]}

Die Viruserkrankung COVID-19 ist zurzeit Gegenstand intensiver Forschung. Die Ergebnisse werden international geteilt. Dabei wird häufig auf vorab veröffentlichte Studien, sogenannte Preprints, zurückgegriffen, die online veröffentlicht werden.^[14]

Bei rund 81 % der registrierten Infektionen verläuft die Krankheit nur mit Fieber oder einer leichten Lungenentzündung; bei etwa 14 % der Fälle verläuft sie schwerer, und in etwa 5 % so schwer, dass eine intensivstationäre Betreuung notwendig und der Zustand kritisch bzw. lebensbedrohlich ist.^[15][16]

Nach einer Infektion mit dem neuen Coronavirus erkranken lt. Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) 69–86 % der Betroffenen erkennbar an COVID-19 (Manifestationsindex).^[17] Da die Virusinfektion aber auch ohne erkennbare Symptome bzw. Beschwerden d. h. asymptomatisch verlaufen kann und daher unentdeckt bleibt, sind diese Zahlen nicht abschließend.^[18] Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich fünf bis sechs Tage; es können aber zwischen der Infektion mit dem Krankheitserreger und dem Auftreten erster Symptome auch bis zu zwei Wochen vergehen.^[4] Symptomfreie Infizierte sind potenzielle Überträger. Bei einem leichten Krankheitsverlauf klingen die Krankheitszeichen laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) in der Regel innerhalb von zwei Wochen ab.^[19] Bei einem schweren Krankheitsverlauf dauere es drei bis sechs Wochen, bis die Erkrankten sich erholen.^[19]

Laut WHO sind – Stand: 22. Mai 2020 (10:00 Uhr MEZ) – 4.993.470 Menschen an COVID-19 erkrankt und 327.738 gestorben. Die Dunkelziffer soll laut WHO aber weitaus höher liegen.^[20]

Ursache und Krankheitsentstehung

Auslöser der Erkrankung ist das Betacoronavirus SARS-CoV-2, das erstmals im Januar 2020 aufgrund von Isolaten aus Pneumoniepatienten identifiziert wurde.^[21] Da das Virus wahrscheinlich als Zoonose erstmals auf den Menschen übersprang, hatte die Bevölkerung noch keine adaptive Immunität.^[22][23]

Übertragungsweg

Das Virus wurde bisher im Sekret des Nasen- und Rachenraumes, im Sputum, dem Stuhl, der Tränenflüssigkeit und dem Blut nachgewiesen.^[24][25][26] Für eine Übertragung der Krankheit muss dieses jedoch vermehrungsfähig sein, was durch einen alleinigen Nachweis der Virus-RNA noch nicht gegeben ist.^[27]

Am 20. Januar 2020 gab die chinesische Gesundheitskommission bekannt, dass eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung möglich sei,^[28][29] insbesondere wenn zwei Personen engen Kontakt zueinander haben (weniger als 1,8 m Abstand^[30] bzw. weniger als 1,5 m Abstand^[31]).

Tröpfcheninfektion

Ein Mann beim Niesen –ausgedehnte Schwaden aus Speicheltröpfchen werden kegelförmig ausgestoßen

Es wird angenommen, dass sich das Virus wie andere Erreger von Atemwegserkrankungen hauptsächlich durch Tröpfcheninfektion verbreitet.^[30][32][31]

Eine biophysikalische Studie des MIT, die im Rahmen der COVID-19-Pandemie durchgeführt wurde, stellte experimentell fest, dass Flüssigkeitspartikel beim Husten oder Niesen ohne mechanische Barriere bis zu acht Meter weit verbreitet werden können, und stellt somit das aus dem frühen zwanzigsten Jahrhundert stammende Tröpfcheninfektionsparadigma in Frage.^[33]

Chinesische Forscher vermuten aufgrund von quantitativen Analysen von RT-PCR-Untersuchungen des Nasenrachenraums, dass das Virus wie Influenza auch durch Aerosole übertragbar ist.^[34][35] Eine Studie der US-amerikanischen NIAID stützt diese Ansicht anhand quantitativer Viruslastbestimmung in Aerosolen. Die Untersuchung zeigte, dass die Viren in Aerosolen, die durch einen maschinellen Vernebler erzeugt wurden, wenigstens drei Stunden lang entwicklungsfähig und damit infektiös blieben. Die Halbwertszeit beträgt nach den Untersuchungen etwa 66 Minuten, bis die Hälfte der Viren ihre Kontagiosität in Aerosolen verlieren.^[36][37] Mitte März 2020 erschien eine Studie, die Coronavirus-RNA-haltige Aerosole in Luftproben nachwies und deren Schweben bis zu drei Stunden in der Luft vermutet.^[38] Hingegen lieferten Untersuchungen des Luftraums um COVID-19-Patienten mit hoher Viruslast in den Atemwegen keinen Nachweis von SARS-CoV-2-RNA.^[39][40] Dagegen steht eine Studie aus dem Huoshenshan-Krankenhaus in Wuhan, welche sowohl Virus-RNA an den Ausgängen des Lüftungssystems und der Raumluft festgestellt hat.^[41] Eine vorläufig veröffentlichte Studie in Kooperation zwischen US-amerikanischen und chinesischen Forschern argumentierte, dass die von ihnen beobachteten Infektionsketten durch eine Aerosolbildung in geschlossenen Räumen zu erklären seien.^[42] Eine weitere Studie kam durch Beobachtungen einer Infektionskette in Guangzhou zu dem Schluss, dass diese nur durch Aerosolverbreitung durch die Klimaanlage eines Restaurants zu erklären sei.^[43] Eine Übersichtsarbeit australischer und chinesischer Forscher legte nahe, dass der Virusnachweis in der Luft generell schwierig sei und aufgrund der bestehenden Daten davon ausgegangen werden müsse, dass dies bei COVID-19 wahrscheinlich sei. Die Autoren warnten davor, in der Infektionsvorbeugung den Luftübertragungsweg aufgrund negativer Virusnachweise außer Acht zu lassen.^[44]

Bei drei von 63 Patienten mit COVID-19-Pneumonie waren Abstriche von den Augenbindehäuten PCR-positiv.^[45] Obgleich die Studie nicht eindeutig belegt, dass die Bindehaut als Viren-Eintrittspforte fungieren kann, rät das Robert Koch-Institut (RKI), präventiv davon auszugehen.^[4] In einer vorläufigen Tierstudie konnte ein Rhesusaffe über die Augenbindehäute mit SARS-CoV-2 infiziert werden. Das auf diesem Weg infizierte Tier wies im Vergleich zu einem intratracheal infizierten eine höhere Viruslast in Nase, Auge und Tränengang, aber eine geringere Viruslast in der Lunge auf.^[46]

Bei manchen untersuchten Patienten mit Krankheitssymptomen war die Virenmenge in der Nase höher als im Rachen; das Auftreten gerade in den oberen Atemwegen unterscheidet SARS-CoV-2 damit von dem SARS-verursachenden SARS-CoV-1.^[34] Probenuntersuchungen der dem Münchener Cluster zugehörigen Patienten zeigen, dass die vorhandene Viruslast im Nasen-Rachen-Raum um den Faktor 1.000 höher war als bei zuvor bekannten Coronavirus-Erkrankungen, wie SARS und MERS.^[47] Eine vorveröffentlichte Studie konnte keinen Unterschied der Viruslast unter den verschiedenen Altersgruppen feststellen.^[48]

Kontaktübertragung

In einer sehr kleinen Studie wurde nachgewiesen, dass per Polymerase-Kettenreaktion (PCR) in Schlaf- und Waschräumlichkeiten von Coronapatienten hohe Viruslasten an Textilien und den Oberflächen selbst nachweisbar sind. Da in der Studie keine Viruskultur erfolgt ist, ist die Infektiosität nicht abschließend bewiesen. Die Studienautoren gehen jedoch anhand ihrer vorläufigen Ergebnisse davon aus, dass eine Übertragung durch die kontaminierten Objekte wahrscheinlich sei.^[49]

Eine Auswertung von 22 Studien, die sich mit der Persistenz von medizinisch relevanten Coronaviren (wie SARS-CoV und MERS-CoV) auf Oberflächen beschäftigen, zeigt, dass diese Viren bei Raumtemperatur bis zu neun Tage lang auf Oberflächen aus Metall, Glas oder Plastik überdauern können. Durchschnittlich bleiben sie vier bis fünf Tage infektiös. Allerdings können sie durch geeignete Desinfektionsmittel inaktiviert werden. Nach Aussage der beteiligten Wissenschaftler sollten diese Erkenntnisse auf SARS-CoV-2 übertragbar sein.^[50][51] Vorläufige Laboruntersuchungen an SARS-CoV-2 zeigen, dass das Virus auf Kunststoff und rostfreiem Stahl bis zu drei Tage infektionsfähig bleiben kann, jedoch nicht länger als einen Tag auf Pappe oder länger als vier Stunden auf Kupfer.^[36] Laut Robert Koch-Institut sei eine Infektion durch kontaminierte Oberflächen „insbesondere in der unmittelbaren Umgebung des Infizierten nicht auszuschließen“.^[4] Das ECDC wies in einem Statement zur Risikobewertung zu COVID-19 auf die Übertragbarkeit des Virus durch von Tröpfchen bedeckte Oberflächen hin.^[52] Die US-amerikanischen Nationalen Gesundheitsinstitute konstatieren aufgrund quantitativer Untersuchungen der Viruslast in verschiedenen Szenarien hingegen, dass eine Übertragung durch kontaminierte Gegenstände und Oberflächen stattfinden könnte, da das Virus über mehrere Stunden außerhalb des menschlichen Körpers persistiert.^[53][36]

Anhand Untersuchungen mittels Viruskultur konnte gezeigt werden, dass, abhängig von Umweltbedingungen, auch nach dem Aufenthalt des Virus auf Gegenständen eine Infektiosität besteht.^[54]

Andere Übertragungswege

Forscher aus Singapur empfehlen aufgrund des Virusnachweises im Stuhl und des Nachweises von infektionsfähigen Coronaviren im Abwasser von zwei chinesischen Krankenhäusern während der SARS-Pandemie 2002/2003, den Stuhl der Patienten als infektiös zu behandeln. Um die Möglichkeit eines fäkal-oralen Infektionswegs neben Tröpfchen- und Aerosol-Infektionen auszuschließen, seien weitere Untersuchungen sowohl der Virusausscheidung der Patienten als auch der potentiell kontaminierten Umwelt notwendig.^[55] Probenuntersuchungen mittels Viruskultur der dem Münchener Cluster zugehörigen 16 Patienten zeigen hingegen, dass deren Kot nicht virulent war, obschon sich Virus-RNA nachweisen ließ.^[47] Dahingegen berichten chinesische Forscher von zwei Fällen ohne Durchfallbeschwerden, bei denen mittels Viruskultur und Elektronenmikroskopie vermehrungsfähiges Virus im Stuhl nachgewiesen werden konnte.^[56]

In einer Studie mit neun Patientinnen, die im letzten Schwangerschaftsdrittel eine SARS-Cov2-Infektion erlitten hatten, zeigten sich nach der Geburt per Kaiserschnitt alle neun Kinder virusfrei. Daraus schlossen die Studienautoren, dass eine Übertragung des Virus im Mutterleib nicht stattfinde.^[57] Die chinesischen Gesundheitsbehörden erfassten bis zum 6. Februar 2020 nur neun Säuglinge, bei denen ein positiver Virusnachweis erbracht wurde. Die Studienautoren zogen als mögliche Ursache dieser geringen Zahl eine mögliche hohe Zahl von Verläufen mit geringen Symptomen unter Kindern wie auch ein Defizit des Meldesystems in Betracht.^[58]

Anteil bestimmter Bevölkerungsgruppen

Die größte Risiko­gruppe sind nach Aussage des Robert Koch-Instituts Ältere und Vorerkrankte.^[59] Eine Mitte Februar 2020 veröffentlichte Auswertung der englischsprachigen und chinesischen Fachartikel kommt zu dem Ergebnis, dass alle Bevölkerungsgruppen infiziert werden können. Von den Infizierten waren 72 % über 40 Jahre alt, 64 % waren männlich. 40 % der Patienten hatten chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Bluthochdruck.^[29] Dies bestätigt der Bericht der von der WHO in China durchgeführten „gemeinschaftlichen Mission“ (englisch WHO-China joint mission), der weiterhin noch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Atemwegserkrankungen und Krebs nennt.^[60] Zur gleichen Einschätzung kommt das Robert Koch-Institut in seiner jüngsten Zusammenfassung zu COVID-19 unter Punkt 2, „Risikogruppen für schwere Verläufe“.^[4] Das koreanische KCDC schließt in seine Hochrisikoeinschätzung auch ausdrücklich Schwangere, Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Patienten mit extremer Fettleibigkeit mit ein.^[61]

Das RKI gibt für Deutschland (Stand 23. März 2020) ein Geschlechterverhältnis von 56 % männlichen und 44 % weiblichen Erkrankten an. Im Hinblick auf die Altersverteilung liegt der Median bei 47 Jahren; 80 % der Erkrankten sind 15–59 Jahre alt, 16,3 % sind 60 Jahre oder älter, 2,4 % sind 5–14 Jahre alt und 0,8 % jünger als 5 Jahre.^[4] Die chinesische Gesundheitsbehörde CCDC hat alle bis zum 11. Februar 2020 vorliegenden Daten zu COVID-19-Krankheitsfällen in China ausgewertet und auch international publiziert. Bei den 44.672 bestätigten Fällen ergibt sich die folgende Altersgruppenverteilung: 3% 80 Jahre und älter, 87 % 30–79 Jahre, 8 % 20–29 Jahre, 1 % 10–19 Jahre und 1 % jünger als 10 Jahre. Bei den infizierten Personen im Alter von 70 bis 79 Jahren und noch stärker bei den Personen, die 80 Jahre und älter sind, ist die Wahrscheinlichkeit, an COVID-19 zu versterben, höher als der Durchschnitt.^[15]

Ein Bericht der Centers for Disease Control and Prevention zur Altersverteilung in den USA kam zu dem Schluss, dass schwere Verläufe, die eine Hospitalisierung oder intensivmedizinische Versorgung erfordern, bei Erwachsenen jeden Alters auftreten können. Zwar seien besonders Ältere betroffen, allerdings waren 20 % der Hospitalisierten und 12 % der intensivmedizinisch Behandelten des untersuchten Kollektivs 20–44 Jahre alt. Unter-20-Jährige zeigten hingegen so gut wie keine schweren Verläufe.^[62]

Eine Studie an Kindern aus Wuhan stellte eine bestätigte Infektion bei 171 von 1.391 untersuchten Kindern fest. Nur eine Minderheit der Kinder zeigte Fieber oder andere Symptome. Von den infizierten Kindern verstarb ein 10 Monate alter Säugling, der auch an einer Invagination litt. Die Studienautoren werteten die Ergebnisse als einen Hinweis auf einen milderen Verlauf bei Kindern und wiesen auf die Möglichkeit der Übertragung der Erkrankung durch Kinder mit wenig Krankheitszeichen hin.^[63] Auch in einer Studie in Island, bei der insgesamt 19.996 Personen auf eine aktive Infektion getestet wurden, zeigten sich Kinder deutlich unterrepräsentiert.^[64] Eine Analyse von 2.135 Patienten im Kindesalter in China, welche aufgrund eines positiven Tests oder der klinischen Beschwerden als COVID-19 klassifiziert wurden, ergab eine Rate von schweren und kritischen Verläufen von rund sechs Prozent. Gehäuft traten diese bei Säuglingen und Kindern im Vorschulalter auf.^[65]

Basisreproduktionszahl

Die Auswertung der Daten der ersten 425 Fälle in Wuhan ergab eine Basisreproduktionszahl $ R_{0} $ von 2,2^[66] – was bedeutet, dass jeder Infizierte im Durchschnitt 2,2 andere Personen angesteckt hatte. Eine Modellrechnung mit chinesischen und ausländischen Patientendaten vom 31. Dezember 2019 bis zum 28. Januar 2020 ergab einen Wert von 2,68.^[67] Eine Auswertung des frühen Stadiums des Ausbruchs auf dem Kreuzfahrtschiff Diamond Princess kam auf einen Wert von 2,28.^[68] Im Vergleich hierzu wurde für SARS eine Basisreproduktionsrate von 2,3 bis 2,6 berechnet.^[69] Eine vergleichende Auswertung von 12 Studien, die bis zum 7. Februar 2020 veröffentlicht wurden, kommt zu dem Ergebnis, dass die Basisreproduktionszahl höher liegt, als bisher von der WHO angenommen, deren Schätzung bei 1,4 bis 2,5 liegt.^[29] Die Wissenschaftler aus Schweden, China und Deutschland schätzten, dass die Basisreproduktionszahl im Mittel bei 3,28, im Median bei 2,79 (bei einem Interquartilabstand von 1,16) liegt – und somit über dem Wert bei SARS, den sie mit 2 bis 5 angeben. Aufgrund der unzureichenden Datenlage sind die aktuellen Schätzungen der mittleren Basisreproduktionszahl möglicherweise verzerrt.^[70] In einem am 7. April veröffentlichten Artikel schätzt das Centers for Disease Control and Prevention die Basisreproduktionszahl ohne eindämmende Maßnahmen auf 5,7 bei einem 95 %-Konfidenzintervall von 3,8 bis 8,9.^[71][72]

Eine internationale Studie, welche 539 Sozialkontakte eines Patienten untersuchte, stellte fest, dass dieser eine Patient 2 von 7 engen Sozialkontakten, und 3 von 473 flüchtigen Sozialkontakten angesteckt hatte.^[73]

Nach einer Studie von Christophe Fraser, Luca Ferretti und Kollegen^[74] kann die Basisreproduktionszahl (nach den Autoren beim Wert 2,0) aufgeteilt werden nach der Art der Übertragung: präsymptomatisch, asymptomatisch, symptomatisch und über Umweltkontakt (z. B. Schmierinfektion). Danach ist der Wert von $ R_{0} $ allein aus präsymptomatischer Übertragung 0,9 (entsprechend 46 Prozent an dem Gesamtwert von $ R_{0} $), also fast ausreichend, um eine Epidemie am Laufen zu halten. Der Beitrag der symptomatischen Überträger ist nach den Autoren 0,8, der asymptomatischen 0,1 und der Umwelt 0,2. Die Generationszeit ist nach der Studie im Mittel 5,0 Tage. Die Studie untersuchte auch die Erfolgsaussichten der Isolation symptomatischer Individuen und der manuellen Kontaktverfolgung und kam zu dem Schluss, dass sie nicht schnell genug sind um die Epidemie zu stoppen (sie empfehlen die Verwendung von Apps auf Mobiltelefonen).

Inkubationszeit, Serielles Intervall und Zeitspanne der Infektiosität

Die Inkubationszeit kann laut Informationen des Robert Koch-Instituts (RKI) bis zu 14 Tage betragen.^[31] Darüber hinaus gibt es Berichte chinesischer Forscher, welche die mögliche Inkubationszeit auf bis zu 24 Tage und 27 Tage ausdehnen.^[75][76] Eine Analyse der ersten 425 in Wuhan gemeldeten Fälle ergibt eine Inkubationszeit von im Mittel 5,2 Tagen und ein Durchschnittsalter von 59 Jahren. Die Autoren gehen davon aus, dass bereits Mitte Dezember 2019 im Umfeld des Fischmarktes Übertragungen von Mensch zu Mensch stattfanden.^[66] Eine statistische Auswertung mehrerer Berichte von Infektionen in einem Haushalt oder in anderer enger räumlicher Begrenzung (sogenannte Cluster) ergibt eine Inkubationszeit von im Median 5–6 Tagen.^[77]

Eine Ansteckung anderer Menschen während der Inkubationszeit ist trotz beschwerdefreien Gesundheitszustands möglich. Tests auf die Viruslast im Sputum bei einzelnen Patienten legen den Verdacht nahe, dass manche Patienten auch während der Ausheilung bei klinischer Besserung weiterhin vorübergehend infektiös sein können.^[78] In einer Gruppe von 126 aus Wuhan nach Deutschland Evakuierten zeigten sich zwei Patienten in der RT-PCR des Rachenabstrichs positiv, welche keine oder nur sehr unspezifische Beschwerden aufwiesen.^[79] Ebenso ist ein Fall eines subjektiv asymptomatischen zehnjährigen Jungen in Shenzhen beschrieben, dessen Blutbild und Entzündungszeichen im Labor unauffällig waren. In der weiteren Untersuchung zeigten sich jedoch radiologische Befunde vereinbar mit einer Pneumonie, und im Rachenabstrich ließ sich Virus-RNA nachweisen.^[24]

Darüber hinaus existiert ein weiterer Fallbericht aus Guangzhou von zwei asymptomatisch Infizierten mit Virusnachweis im Nasenrachenraum. Die Autoren wiesen explizit auf die Verbreitungsgefahr des Virus durch beschwerdefreie Patienten in frühen Infektionsstadien hin.^[80] Messungen der Viruslast im Sekret des Nasenrachenraums ergeben eine ähnlich hohe Viruslast zwischen beschwerdefreien und symptomatisch kranken Patienten.^[34] Aufgrund von quantitativen Virusuntersuchungen im Sekret des Nasenrachenraums bei Patienten mit sehr leichten Symptomen schlossen die Forscher der Virologie der Charité und des Instituts für Mikrobiologie der Bundeswehr, dass auch bereits bei sehr milden Erkrankungssymptomen eine hohe Infektionsfähigkeit besteht.^[81][82] Auch das Robert Koch-Institut berichtet über einzelne Fälle, bei denen sich Betroffene möglicherweise bei infizierten Personen angesteckt haben, die noch keine oder keine spezifischen Symptome gezeigt hatten.^[31] Zum gleichen Ergebnis kommt eine chinesische Fallstudie, die sechs Patienten einer Familie betrachtet. Patientin 1 hat ihre fünf Verwandten mit SARS-CoV-2 angesteckt, ohne selbst Symptome zu zeigen. Wegen der Krankheitsfälle in der Familie wurde auch sie isoliert und ärztlich überwacht. Der Virusnachweis durch RT-PCR bei ihr war nach 17 Tagen negativ, nach 19 Tagen positiv und nach 25 bzw. 30 Tagen wieder negativ.^[76] In einer Studie an 191 Krankenhauspatienten zeigten chinesische Forscher bei den 137 Überlebenden ein positives Testergebnis der RT-PCR für im Mittel zwanzig Tage mit einer Streuung zwischen acht und 37 Tagen.^[83] Chinesische Epidemiologen berichten von der Übertragung der Erkrankung durch Virusträger ohne Beschwerden im häuslichen Umfeld.^[84] Eine vorveröffentlichte Analyse von Infektionen in Singapur und Tianjin ergab, dass 48 % bis 62 % Infektionen von Menschen übertragen wurden, die mit dem Virus infiziert waren, aber noch keine Symptome zeigten.^[85]

Das serielle Intervall, das heißt der zeitliche Abstand vom Beginn der Erkrankung einer Person zum Beginn der Erkrankung einer von ihr infizierten Person in einer Infektionskette, beträgt nach einer Studie aus China mit 425 Patienten im Mittel 7,5 Tage (Standardabweichung 3,4 Tage),^[66] nach einer anderen Studie mit 28 Fällen 4 Tage.^[86][4] Auch eine Studie mit 468 bestätigten Infektionspaaren aus ganz China im Januar/Februar 2020 kam auf ein serielles Intervall von im Mittel 3,96 Tagen (95 %-Konfidenzintervall 3,53 bis 4,39 Tage, Standardabweichung 4,75 Tage).^[87] Darunter waren auch 59 Fälle, in denen die Symptome beim Infizierten früher auftraten als bei der infizierenden Person (12,6 Prozent der Fälle).

Ärzte der Sun-Yat-sen-Universität in Guangzhou berichten von einem Fall, welcher nach einem mildem Verlauf und zwei negativen RT-PCR-Ergebnissen aus Abstrichmaterial erneut ohne Beschwerden einen positiven Virusnachweis ergeben habe. Die Studienautoren empfehlen routinemäßige Tests und eine zweiwöchige Quarantäne auch bei beschwerdefreien Ausgeheilten, um potentielle Neuinfektionen zu verhindern.^[88] Eine Studie aus Peking stellte bei 22 von 133 entlassenen Patienten bei negativem Rachenabstrich weiterhin nachweisbare Virus-RNA im Stuhl oder Sputum fest. Die Autoren empfehlen zum Ausschluss einer Infektionsgefahr durch entlassene Patienten über den Rachenabstrich hinausgehende RT-PCR-Testung.^[89]

Ein wesentlicher Unterschied zum SARS-Coronavirus ist, dass Patienten schon einige Tage vor Einsetzen der Krankheitssymptome infektiös sein können (beim SARS-Coronavirus waren die Patienten hingegen erst nach Auftreten der Symptome infektiös). Die Infektion lässt sich daher schwerer erkennen und schwieriger eindämmen. Bei Quarantänemaßnahmen reicht es deswegen nicht aus, nur die klinisch auffälligen Personen zu isolieren.^[90] Eine in Nature Medcine veröffentlichte chinesische Untersuchung^[91] bestätigt die große Rolle von präsymptomatischer Übertragung bei Covid-19 und kam zu dem Schluss, dass bei den untersuchten Fällen die Infektiosität schon 2 bis 3 Tage vor Ausbildung von Symptomen begann. Untersucht wurden 94 Fälle aus einem Krankenhaus in Guangzhou, bei denen der zeitliche Verlauf der Viruslast im Rachen ermittelt wurde und die bei Symptombeginn schon ausgeprägt war und danach einen Abfall zeigte. Außerdem wurden 77 Fälle von Paaren aus einer Infektionskette innerhalb und außerhalb von China untersucht. Diese zeigte, dass die Infektion bei 44 Prozent vor Ausbildung von Symptomen beim Infizierenden stattfand. Die Infektionsperiode begann im Mittel 2,3 Tage vor Symptombeginn und hatte einen Höhepunkt 0,7 Tage vor Symptombeginn. Innerhalb einer Woche nahm die Infektiosität rasch ab. Das serielle Intervall betrug im Mittel 5,8 Tage.

Entstehung und Entwicklung von COVID-19

Das COVID-19 auslösende Virus SARS-CoV-2 dringt wie SARS-CoV-1 bei SARS über eine Bindung an das in der Zellmembran verankerte Enzym ACE2 in die menschliche Zelle ein.^[92] Dabei interagiert das virale Spike-Protein mit ACE2. Für diesen Prozess ist die Mitwirkung der Serinprotease TMPRSS2 notwendig.^[93] Im Versuch mit HeLa-Zellen, die ACE2 des Menschen, der Chinesischen Hufeisennase (Rhinolophus sinicus), einer Schleichkatzenart, des Hausschweins und der Maus exprimieren, konnte SARS-CoV-2 das jeweilige ACE2-Protein als Rezeptor nutzen, um in die Zelle einzudringen, nur bei dem Maus-ACE2 gelang dies nicht, ebenso wenig bei HeLa-Zellen, die kein ACE2 bildeten. An Rezeptoren, die von anderen Coronaviren genutzt werden, findet keine Bindung von SARS-CoV-2 statt.^[92] Neben dem Weg über ACE2 wurden bei T-Lymphozyten, die kein oder wenig ACE2 auf ihrer Oberfläche tragen, ein alternativer Eindringweg experimentell nachgewiesen. Das Virus dringt bei diesen Zellen über eine durch das Spike-Protein vermittelte Verschmelzung der Virusmembran mit der Lymphozytenzellmembran ein.^[94]

Eine reverse Suche in einer humanen Gendatenbank ( "Human Cell Atlas" (HCA)) nach Zelltypen und Geweben, bei denen neben ACE2 auch TMPRSS2 auf Membranoberflächen vorhanden ist, zeigte, dass in der Nasenschleimhaut vor allem den Becherzellen, aber auch den Flimmerepithelien die höchsten Konzentrationen dieser beiden Proteine auftreten. Daher werden diese Zellen sowohl als Eintrittspforte für SARS-CoV-2 angesehen, aber auch als Reservoir vermutet.^[95][96] Die Proteine werden ebenso in den Hornhaut-Zellen des Auges, in der Darmschleimhaut sowie im Herz in Perizyten der Blutkapillaren, Herzmuskelzellen und Fibroblasten gebildet. Dabei bleibt die erste Phase des Befalls im Nasenrachen nahezu symptomfrei, während bei Übergang in eine schwere Verlaufsform überwiegend die Lunge angegriffen wird, da ein Großteil der ACE-2 exprimierenden Zellen des Menschen in den Typ-II-Pneumozyten der Lunge vorkommt.^[97][98] Als weitere Gründe für die besondere Anfälligkeit der Lunge wird ihre große Oberfläche angegeben,^[98] außerdem verfügen die ACE2-exprimierenden Pneumozyt-Typ-II-Zellen über diverse Gene, die die Replikation und Transmission von SARS-CoV-2 begünstigen.^[97] Bei Untersuchungen an kryokonservierten Lungengewebsproben von Nichtinfizierten konnte auch gezeigt werden, dass Lungengewebe kaum ACE2 sowie die Transmembranprotease TMPRSS2 ausbildet, die Pneumozyten Typ II in der Lunge hingegen vermehrt. Zugleich ergab sich die Tendenz, dass diese Vorläuferzellen bei Männern und in fortgeschrittenem Alter vermehrt nachzuweisen waren. Neben unterschiedlichen ACE2-Werten bei Männern und Frauen wird im geschlechtsspezifischen Hormonhaushalt eine Ursache für die unterschiedliche Schwere der Erkrankung vermutet: „Östrogen fördert eine Immunantwort, Testosteron dagegen unterdrückt sie“.^[99] Neu ist auch, dass im Lungenepithel und benachbarten Gewebezellen die Proprotease Furin co-exprimiert wird, was wiederum dem Virus den Zellzutritt vereinfacht, da es am Spike-Protein eine Furin spezifische Trennstelle aufweist. Außer in der Lunge wurde ACE-2 auch im Dünn- und Dickdarm, den Atemwegen und den Nieren nachgewiesen.^[100] Eine Vermehrung des Virus in Darmzellen wurde bestätigt.^[101]

Durch Untersuchung von Lungengewebe mittels Biopsien oder Autopsien konnte ein diffuser Schaden an den Lungenbläschen nachgewiesen werden. Dieser zeigte sich in der Bildung hyaliner Membranen, der Verdickung der Alveolarwände und der Einwanderung von einkernigen Immunzellen und Makrophagen. Elektronenmikroskopisch ließen sich Viruspartikel in den Pneumozyten Typ 2 und den Zellen der Bronchien nachweisen. Neben den Veränderungen in der Lunge wurden auch Nekrosen der Lymphknoten am Lungenhilus, Lebervergrößerungen mit Entzündungszellinfiltrat, Atrophien der Milz und bei einzelnen Patienten vereinzelte degenierte Nervenzellen des Gehirns beobachtet. Ob die Schäden außerhalb der Lunge direkt dem Virus oder der allgemeinen Belastung des Organismus durch die Erkrankung zuzuschreiben sind bleibt unklar.^[102] Gewebsuntersuchungen bei drei Patienten konnten Viruspartikel und eine Entzündung der Gefäßinnenschichtszellen kleiner Blutgefäße nachweisen. Die Veränderungen betrafen Nieren, Darm, Leber, und das Herz.^[103] In einigen wenigen Fällen wurde das Auftreten eines Guillain-Barré-Syndroms diagnostiziert, welches oft mit Virusinfektionen assoziiert ist. Die Patienten waren PCR-positiv – ein Liquornachweis gelang nicht. In der Bildgebung waren die Cauda equina, sowie der Nervus facialis auffällig darstellbar. Symptomatisch zeigten sich Parästhesien und Paresen bis hin zu motorischen Ausfällen.^[104] In einem weiteren Fallbericht wurde eine virusinduzierte Encephalitis auch durch positiven PCR-Nachweis in der Cerebrospinalflüssigkeit bestätigt.^[105]

Italienische Intensivmediziner plädieren aufgrund ihrer klinischen Beobachtungen für das Vorhandensein zweier Erscheinungsformen der COVID-Pneumonie. Die Pneumonie beginne meist mit dem L-Typ, der sich durch ein geringes Vorhandensein eines Ödems im Gewebe auszeichne. Bei einem Teil der Patienten erfolge der Übergang in einen H-Typ, der sich durch ein Ödem im Gewebe auszeichne. Die Forscher plädieren für eine unterschiedliche Vorgehensweise bei der Beatmung dieser zwei Typen.^[106] Bei Vorliegen extrem erniedrigter Sauerstoffsättigung, die auf eine massive Gasaustauschstörung schließen lässt und in Verbindung mit einer Bildgebung eindeutig auf ein ARDS deutet, weichen deutsche Pneumologen mittlerweile auch von bisherigen Leitlinien ab und empfehlen zunächst eine lungenschonendere nichtinvasive Beatmung (NIV) mit O₂-Anreicherung.^[107] Weitere führende Pneumologen regten ebenfalls aufgrund der vermehrten Endothelschäden befallener Lungengefäße an, nicht die klassische Beatmungsstrategie für ein entzündliches Pneumonitis-ARDS, sondern bei noch gegebener Elastizität mit an das von ihnen zur Unterscheidung als CARDS benannte klinische Bild bei COVID durch adaptierte Tidalvolumina und Expirationsdrucke (PEEP) anzupassen.^[108]

Eine feingewebliche Untersuchung an sechs verstorbenen Patienten zeigte bei den fortgeschrittenen Lungenerkrankungen, welche klinisch dem H-Typ zuzuordnen sind, die Ausbildung von Fibrinballen in den Lungenbläschen mit einem Infiltrat aus T-Lymphozyten und Plasmazellen sowie einer Hyperplasie der Typ-II-Pneumouzyten. In den Blutgefäßen fanden sich Zeichen einer Endothelschädigung mit Ausbildung von Vakuolen im Zellplasma sowie der Unterbrechung der Verbindungen zwischen den Endothelzellen. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass der H-Typ als spätere Verlaufsform der COVID-Lungenkrankheit feingeweblich das Bild einer akut-fibrinösen organisierenden Pneumonie zeige.^[109]

Beim Übergang von milden zu schweren Verläufen wird mittlerweile ein virusinduzierter septischer Schock angenommen, der auf einem immunologischen Mechanismus basiert. Bei milden Fällen gelinge es dem Immunsystem, die Virusvermehrung in der Lunge rasch aufzuhalten. Bei schweren Fällen gelänge dies aber durch die virusbedingte Dysfunktion der direkt infizierten T-Zellen nicht.^[94] Die Virusvermehrung in den Lungenepithelzellen und auch den Innenschichtzellen der Lungenkapillaren führe zu einem Kapillarleck, das zur Einlagerung von Flüssigkeit in den Lungenbläschen führe. Durch die unkontrollierte Virusvermehrung komme es zu einer weiteren Einwanderung von Monozyten und Granulozyten. Dabei waren entzündungsverstärkende Zytokine und Chemokine einschließlich TNF-α, Interleukin-1β, IL-6, CXCL10, CCL2 und MIP-1α signifikant erhöht, wodurch sich Immunzellen am Ort einer Entzündung ansammeln und die Immunantwort verstärkt wird. Die Entzündungsreaktion in der Lunge führe zusammen mit dem Übergreifen des Virus auf andere Organe zu einer überschießenden Immunreaktion im Sinne des Zytokinsturms, der wiederum lokal zu weiterer Zellschädigung führt und im Anschluss die Lymphozytenzahl – besonders CD4⁺- und CD8⁺-T-Zellen – reduziert (Lymphopenie).^[110]

Als weiterer Mechanismus wird eine direkte Freisetzung des spezifischen Transkriptionsfaktors NF-κB angesehen, die wiederum IL-6 hochreguliert. Zusätzlich ist durch die infektionsbedingte Reduktion von ACE2 ein Anstieg von Serum-AngII beobachtbar, was wiederum über die AngII-AT1R-Achse auch NF-κB, Disintegrin und die Sekretase ADAM17 (englisch ADAM metallopeptidase domain 17) aktiviert, die die reife Form der Liganden des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (EGFR) und TNFα, sowie zwei NF-κB-Stimulatoren erzeugt.^[111] Die ADAM17-Induzierung verarbeitet auch die Membranform von IL-6Rα zur löslichen Form (sIL-6Rα), gefolgt von der gp130-vermittelten Aktivierung von STAT3 über den IL-6/sIL-6Rα-Komplex in IL-6Rα-negativen Zellen, wie Fibroblasten, Endothel- und Epithelzellen.^[112] So kann eine SARS-CoV-2-Infektion im Atemtrakt sowohl NF-κB als auch STAT3 aktivieren, was wiederum den IL-6-Verstärker (englisch IL-6 amplifier, kurz IL-6 Amp) in Gang setzt, einem Mechanismus für die weitere Überaktivierung von NF-κB durch STAT3, was zu unterschiedlichen Enzündungs- und Autoimmunkrankheiten führt.^[112] Dabei wird der IL-6-Verstärker in einer positiven Rückkopplungsschleife durch die Induzierung verschiedener entzündungsfördernder Zytokine und Chemokine, einschließlich Interleukin-6, und die Rekrutierung von lymphoiden und myeloischen Zellen, wie zum Beispiel aktivierte T-Zellen und Makrophagen, verstärkt. Dieser Prozess wird als Zytokinsturm bezeichnet und ist die Ursache für das akute Lungenversagen bei einer SARS-CoV-2-Infektion. Da IL-6 als wichtiger Marker für Seneszenz gilt, könnte der IL-6-Verstärker auch für die höhere Mortalität unter Älteren angesehen werden.^[113]

Forscher aus Wuhan berichten in einer Studie auch von Herzmuskelschäden. Bei rund einem Fünftel der 416 untersuchten hospitalisierten Patienten zeigte sich neben der Lungenschädigung auch eine Schädigung des Herzmuskels. Die Studienautoren geben an, dass die Ursache der Herzschädigung noch nicht klar sei, gehen jedoch von einer negativen Wirkung der im Rahmen der Pneumonie ausgelösten Entzündungsreaktion aus.^[114] Darüber hinaus wird auch eine direkte Infektion und erhöhter Stress des Organs durch die mangelnde Sauerstoffversorgung und die höhere Kreislaufbelastung vermutet. Bei Autopsien zeigten sich Entzündungsinfiltrate, welche mit Regionen von Zelluntergang korrelierten. Das Bild der Herzmuskelschädigung war in diesen Fällen vereinbar mit einer Myokarditis.^[10] Deren Ausbildung ohne bekannte koronare Vorerkrankung wurde auch ohne Beteiligung der üblichen Pneumonitis beobachtet.^[115]

Ebenso konnte eine Virusvermehrung im Nierentubulus (Nierenkanälchen) mit akuter Schädigung des Tubulus durch die nachfolgende Entzündungsreaktion an einzelnen Obduktionsfällen nachgewiesen werden.^[116] In seltenen Einzelfällen tritt vermehrt bei Kleinkindern das Kawasaki-Syndrom, eine Gefäßentzündung mit Begleitsymptomen, wie Hautausschlägen auf. Ein direkter Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2 Infektion wird vermutet.^[117][118]

Klinische Symptome und laborchemische Krankheitszeichen

Eine Abgrenzung von anderen Viruserkrankungen wie Influenza nur anhand der Symptome ist schwierig.^[123] Nach einer Inkubationszeit von typischerweise 5 bis 6 Tagen (in seltenen Fällen bis zu 14 Tage)^[31] können Fieber, Muskelschmerzen und trockener Husten auftreten. Häufig manifestiert sich die Krankheit auch mit allgemeinem, schwerem Krankheitsgefühl und auch Rückenschmerzen.^[124]

Im weiteren Verlauf kann sich eine schwere Atemnot aufgrund einer Infektion der unteren Atemwege bis zur Lungenentzündung entwickeln.^[125] Diese kann mit Brustschmerzen im Sinne einer Pleuritis einhergehen. Die Mehrheit der Patienten zeigte die für schwere Virusinfekte typische Kombination aus einer Verminderung der Anzahl der gesamten weißen Blutzellen, einer Verminderung der Lymphozyten-Anzahl und einer Erhöhung laborchemischer Entzündungsparameter (wie CRP und BSG). Wenige Betroffene leiden auch unter Schnupfen, Übelkeit und Durchfall.^[31]

In einer vorveröffentlichten Studie einer britischen Forschergruppe fand sich bei 59 % von 1702 positiv getesteten COVID-Patienten ein Verlust des Geruchs- und Geschmackssinns gegenüber 18 % bei der virusnegativen Kontrollgruppe.^[119] In einer kleineren Studie durch direkte Patientenuntersuchung zeigten rund 70 % der untersuchten Patienten dieses Krankheitszeichen.^[122] Ein direktes Eindringen des Virus in die Riechsinneszellen wurde aufgrund des dortigen Fehlens des ACE2-Rezeptors und TMPRSS2 als unwahrscheinlich erachtet.^[126]

Aufgrund klinischer Beobachtungen und laborchemischer Untersuchungen wird ein dreiphasiges Krankheitsbild postuliert. Auf eine frühe Infektionsphase folge nach rund fünf Tagen eine Phase, die als Lungenerkrankung imponiert. Bei einem weiteren Fortschreiten der Erkrankung komme es um den zehnten Tag nach Symptombeginn zu einer Phase, die durch eine überschießende Immunantwort mit weiterer zunehmender Schädigung der Lunge sowie auch des Herzmuskels gekennzeichnet sei. In der letzten Phase komme es auch zur Erhöhung von Troponin und BNP als Ausdruck der Herzmuskelschädigung und des Funktionsverlusts des Organs.^[10] Zu nahezu identischer Einschätzung dieses drei Phasen Verlaufs, der frühen Infektion, der pulmonalen Manifestation und der schweren hyperinflammatorischen Phase mit jeweils differenzierten Therapieempfehlungen zur maschinellen Beatmung während der einzelnen Stadien kommt ein diagnostisch-therapeutischer Leitfaden deutscher Lungenärzte.^[107]

Im Bericht des Chinesischen Zentrums für Krankheitskontrolle und -prävention (englisch Chinese Center for Disease Control and Prevention, kurz: CCDC) über 44.415 Fälle aus Wuhan erfolgt die Klassifizierung als leichter Krankheitsverlauf, wenn keine oder nur eine leichte Lungenentzündung vorliegt, für einen schweren Krankheitsverlauf sind Pneumonie (Lungenentzündung), Dyspnoe (Atemnot), eine Atemfrequenz von ≥ 30 Atemzüge pro Minute, eine Sauerstoffsättigung des Blutes ≤ 93 % und weitere klinische Anzeichen typisch, bei einem kritischen Krankheitsverlauf ist mit Atemversagen, septischem Schock und/oder Multiorganversagen zu rechnen. Der Fallbericht stellte 81 % leichte Krankheitsverläufe, 14 % schwere Krankheitsverläufe und bei 5 % einen kritischen Krankheitsverlauf fest.^[15] Bei einem leichten Verlauf bestehen laut RKI häufig keine Symptome,^[4] oder sie klingen laut WHO innerhalb von zwei Wochen ab.^[19] Bei Menschen mit einem schweren Krankheitsverlauf dauere es zwischen drei und sechs Wochen, bis sie sich von der Krankheit erholen.^[19]

Die Mehrheit der Krankenhauseinweisungen der ersten Patienten erfolgte nach rund einwöchiger symptomatischer Krankheit aufgrund einer Verschlechterung des Zustandes. In den Fällen, in denen eine intensivmedizinische Behandlung notwendig wurde, ergab sich deren Notwendigkeit nach rund zehn Tagen nach Symptombeginn.^[125] In einer epidemiologischen Studie von 99 hospitalisierten Fällen fanden bei 13 Patienten eine nicht-invasive Beatmung, bei vier Patienten eine invasive Beatmung, bei neun Patienten eine Dialyse aufgrund eines Nierenversagens und bei drei Patienten eine extrakorporale Lungenunterstützung (ECLA) Anwendung.^[127] Klinische Beobachtungen schildern häufig geringe Beschwerden trotz apparativ messbarer Ateminsuffizienz. So zeigten sich Patienten, die aufgrund einer geringen Sauerstoffsättigung eigentlich beatmungspflichtig waren, oft erst noch relativ beschwerdefrei,^[128] ehe sich ihr Befinden aufgrund der Sauerstoffschuld im Organismus rapide verschlechterte.^[129]

Etwa 85 % der schwer erkrankten COVID-19-Patienten entwickeln eine Lymphopenie, das heißt einen Mangel an Lymphozyten im Blut.^[130] Bei tödlich verlaufenden Erkrankungen kam es zu einer anhaltenden Lymphopenie. Die schwer erkrankten Patienten entwickeln häufig zudem eine Hyperzytokinämie (Zytokinsturm).^[131] Ein Zytokinsturm entsteht durch eine Überreaktion des Immunsystems. Diese Überreaktion ist durch einen deutlichen Anstieg von entzündungsrelevanten Zytokinen wie beispielsweise Interleukin-6, Interleukin-8, Interleukin-1β und TNF-α gekennzeichnet. Die verstärkte Freisetzung dieser Zytokine führt zu einer Überproduktion von Immunzellen, vor allem im Lungengewebe. Dort werden von den Immunzellen weitere Zytokine ausgeschüttet (Mitkopplung). Diese unkontrollierte Immunantwort führt zu schweren entzündlichen Erkrankungen wie beispielsweise Lungenentzündung, Atemnot und Entzündungen der Atemwege.^[132][133] Laborchemisch erwiesen sich sehr hohe Ferritinwerte sowie stark erhöhtes IL-6 als Faktoren für eine ungünstige Prognose mit einem ARDS (acute respiratory distress syndrome) als Folge.^[83][134]

Zytokinsturm und Lymphopenie werden als „lymphopenische ambulant erworbene Pneumonie“ (englisch lymphopenic community acquired pneumonia, L-CAP) zusammengefasst. L-CAP ist mit schwerem Krankheitsverlauf, erhöhter Sterblichkeit und fehlgesteuerter Immunantwort verbunden. Man geht davon aus, dass eine frühzeitige Erkennung dieses immunologischen Phänotyps nützlich sein könnte, um Patienten mit schweren Verläufen rechtzeitig identifizieren zu können.^[135]

Aus der Auswertung von Erkrankungsverläufen der ersten 50 Patienten aus dem Kreis Heinsberg, die im Uniklinikum Aachen teils intensivmedizinisch behandelt wurden, ergab sich laut einer Studie neben den bekannten Risikofaktoren für einen schweren Verlauf noch eine Risikoerhöhung bei Patienten mit Adipositas (Übergewicht). Eine Lymphozytopenie wurde in dieser kleinen Patientenkohorte nicht beobachtet, die schwer erkrankten Patienten wiesen hingegen alle eine deutliche Leukozytose auf.^[136]

Die WHO erwähnt außerdem bei Kindern einen möglichen Zusammenhang zwischen einer akuten COVID-19-Erkrankung und einem seltener auftretenden Krankheitsbild multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C).^[137]

Diagnostik

Falldefinition und Vorgehensweise bei der Diagnostik

Dieser Artikel oder Absatz stellt die Situation in Deutschland dar. Hilf mit, die Situation in anderen Staaten zu schildern.

Verdachtsfall

Die Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts wurden am 24. März 2020 geändert,^[138] auf der Website des Robert Koch-Instituts ist ein Flussschema zu finden, wie im medizinischen Bereich mit COVID-19-Verdachtsfällen umzugehen ist:^[139] Ebenso wurde dort ein Flussschema für Bürger bereitgestellt, mit Hinweisen zum Verhalten bei Erkrankungssymptomen.^[140]

Begründete Verdachtsfälle

Personen

• mit akuten respiratorischen Symptomen (Symptome, die den Atemtrakt betreffen) jeder Schwere und Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall bis maximal 14 Tage vor Erkrankungsbeginn,
• bei denen klinische oder radiologische Hinweise auf eine durch Viren verursachte Lungenentzündung (Pneumonie) vorliegen und ein epidemischer Zusammenhang (mehrere Fälle von Pneumonien) in einer Pflegeeinrichtung oder einem Krankenhaus wahrscheinlich ist oder vermutet wird,

werden vom Robert Koch-Institut als begründeter Verdachtsfall eingestuft und den zuständigen Gesundheitsämtern gemeldet.^[139] Vor dem 24. März 2020 beinhaltete die Falldefinition auch Personen mit Aufenthalt in Risikogebieten bis maximal 14 Tage vor Erkrankungsbeginn und vor dem 14. Februar 2020 beinhaltete sie Personen mit Verdacht auf Pneumonie und Aufenthalt im Risikogebiet bzw. Kontaktpersonen.^[141]

Fälle unter differenzialdiagnostischer Abklärung

Personen

• mit akuten respiratorischen Symptomen jeder Schwere ohne Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall bis maximal 14 Tage vor Erkrankungsbeginn, dafür Tätigkeit in Pflege, Arztpraxis oder Krankenhaus, oder Zugehörigkeit zu Risikogruppe, oder ohne bekannte Risikofaktoren,
• bei denen klinische oder radiologische Hinweise auf eine durch Viren verursachte Pneumonie (ohne Alternativdiagnose) vorliegen ohne Kontakt zu einem bestätigten COVID-19 Fall,

werden vom Robert Koch-Institut als Fall unter differenzialdiagnostischer Abklärung eingestuft und sollen zunächst nicht gemeldet werden.^[139]

In beiden Fällen wird nach Schwere der Erkrankung, Risikofaktoren und Umfeld entschieden, ob eine ambulante oder eine stationäre Versorgung notwendig ist. Bei einer stationären Einweisung wird in jedem Fall eine labortechnische Diagnose durchgeführt, bei der ambulanten Versorgung ist sie Bestandteil der Differentialdiagnose, bei Personen ohne bekannte Risikofaktoren jedoch nur, sofern die Testkapazitäten dies erlauben.^[139]

Labordiagnostischer Nachweis

Laut RKI erfolgt der labordiagnostische, direkte Erregernachweis durch Nukleinsäurenachweis (z. B. RT-PCR, real-time quantitative Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion).^[138][142] Auch die Erregerisolierung in einer Zellkultur ist möglich,^[138] wird aber von der WHO nicht für die Routinediagnostik empfohlen,^[143] siehe auch Abschnitt Virus- und Antikörpernachweis.

Das Virus ist im Sputum, im Trachealsekret, in der bronchoalveolären Spülflüssigkeit und im Nasenrachen-Abstrich sowie im Stuhl direkt nachzuweisen.^[144] Die Laboruntersuchung führte in Deutschland erstmals das Konsiliarlabor für Coronaviren an der Charité in Berlin durch, mittlerweile sind mehr als 80 Labore in Deutschland dazu in der Lage.^[145]

Bei positivem Befund liegt nun ein laborbestätigter COVID-19-Fall vor.^[139] Ist der Befund zwar negativ, besteht aber ein anhaltend hoher Verdacht auf eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus, wird empfohlen, die Diagnostik zu wiederholen. Erste Erfahrungen mit COVID-19 aus China zeigten, dass gerade zu Beginn der Infektion nur etwa 70 % der Patienten positiv in der RT-PCR-Testung waren, während es insgesamt 94 % nach der zweiten Testung waren.^[146]

Für einen indirekten Nachweis (Antikörpernachweis)^[90] soll das Blutserum betroffener Personen aufbewahrt werden.^[139][143] (Stand: 13. April 2020)

Definition COVID-19-Fall

Für die Ermittlung von Fallzahlen mit nachfolgender Meldung durch die WHO gilt grundsätzlich die Definition der Weltgesundheitsorganisation: Ein bestätigter COVID-19-Fall ist eine Person mit durch Labortests bestätigter Infektion, ungeachtet klinischer Anzeichen und Symptome.^[147] Darüber hinaus definiert die WHO auch noch den Verdachtsfall und den wahrscheinlichen Fall. Sie weist darauf hin, dass sich diese Definitionen angesichts neuer Erkenntnisse ändern können und dass die Mitgliedsstaaten die Definitionen an ihre besondere epidemiologische Lage anpassen können.^[147]

In Deutschland übermitteln zuständige Behörden an das RKI Fälle nach folgenden Kategorien:^[138]

1. Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung: zeigt das spezifische oder unspezifische klinische Bild einer COVID-19-Erkrankung ohne labordiagnostischen Nachweis,
2. Klinisch-labordiagnostisch bestätigte Erkrankung: zeigt das spezifische oder unspezifische klinische Bild einer COVID-19-Erkrankung und wurde labordiagnostisch nachgewiesen,
3. Labordiagnostisch nachgewiesene Infektion bei nicht erfülltem klinischen Bild: wurde labordiagnostisch nachgewiesen und das klinische Bild ist bekannt, entspricht aber nicht dem spezifischen oder unspezifischen klinischen Bild einer COVID-19-Erkrankung, z. B. asymptomatische Infektionen,
4. Labordiagnostisch nachgewiesene Infektion bei unbekanntem klinischen Bild: wurde labordiagnostisch nachgewiesen, das klinische Bild wurde jedoch nicht erfasst oder war nicht zu ermitteln.

Fälle der Kategorie 1 sind begründete Verdachtsfälle, Fälle der Kategorien 2 bis 4 sind laborbestätigte COVID-19-Fälle und werden vom Robert Koch-Institut gemeinsam als Fallzahlen veröffentlicht,^[138] zur Meldepflicht siehe Abschnitt Meldepflicht, ICD-10-Einordnung, Berufskrankheit. Diese Referenzdefinition des RKI entspricht der WHO-Falldefinition.

Virus- und Antikörpernachweis

RT-PCR-Test

Die Nachweismethode ist die real-time quantitative Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (abgekürzt als qRT-PCR oder RT-qPCR). Sie basiert auf der Detektion von zwei Nukleotidsequenzen, bezeichnet als E Gen und RdRp Gen.

Lage von Nasopharynx (Nasenrachen) und Oropharynx (Mundrachen)

Die Wahrscheinlichkeit des Tests, einen Kranken auch korrekt als infiziert zu erkennen, hängt stark von der Entnahmeart des Materials ab. Der wegen seiner einfachen Durchführbarkeit meist durchgeführte nasale Abstrich zeigte in einer kleinen chinesischen Studie bei 205 Patienten eine Sensitivität von 63 %. Der Nachweis aus der bronchoalveolären Spülflüssigkeit (bronchoalveoläre Lavage, BAL) erkannte das Virus in 93 % der Krankheitsfälle. Ebenso konnte bei wenigen Patienten auch ein Nachweis im Blut als Zeichen einer systemischen Infektion erbracht werden.^[148] Eine chinesische Studie – erfolgt während des Ausbruchs der Epidemie in Wuhan an 1014 an COVID-19 erkrankten Patienten – zeigte, dass rund 88 % der Patienten mit COVID-19 vereinbare Diagnosebilder im Computertomogramm (CT) aufwiesen, während zum Zeitpunkt der Bildgebung nur 59 % der Probanden RT-PCR-positiv getestet wurden. Ein Teil der initial RT-PCR-negativen Patienten mit entsprechenden CT-Befunden wurde im Median nach fünf Tagen RT-PCR-positiv getestet.^[149]

Es ist daher wichtig, bei Proben der oberen Atemwege einen Abstrich des Nasenrachens (Nasopharynx) oder des Mundrachens Oropharynx (siehe Abbildung) zu nehmen. Nach Möglichkeit sollte dies durch eine Probe der unteren Atemwege (bronchoalveoläre Lavage, Sputum, Trachealsekret) ergänzt werden.^[143][150] Der mit Rachenabstrichen vorgenommene PCR-Test ist nur in der ersten Woche zuverlässig. Anschließend kann das Virus im Rachen verschwinden, während es sich in der Lunge weiter vermehrt. Bei Infizierten, die in der zweiten Krankheitswoche getestet werden, ist der PCR-Test anhand des Rachenabstrichs nicht zuverlässig positiv. Hilfsweise kann dann Probenmaterial per Absaugkatheter aus den tiefen Atemwegen entnommen oder ausgehustetes Material (Sputum) herangezogen werden.^[151] Neben Fehlern bei der Probenahme können falsch-negative Ergebnisse durch eine zu geringe Viruslast im Probenmaterial, das Testkit oder bei dessen Verwendung auftreten.^[146]

Womöglich werden zu wenige Proben, Proben von den falschen Stellen oder Proben auf die falsche Art entnommen. Das kann dazu führen, dass das Virus in der Probe fehlt, aber im Menschen trotzdem vorhanden ist. Der Test fällt dann „technisch-korrekt“ negativ aus, obschon der Mensch Spuren des Virus in sich trägt.^[146]

Antikörpertest und weitere Nachweismethoden

Lateral Flow Test für Antikörpernachweis IgG und IgM; linkes Test-Kit: negativer Befund; rechtes Test-Kit: positiver Befund

Das Virus kann auch durch eine Genomanalyse (RNA-Sequenzierung des Genoms) identifiziert werden.^[143] Die NAAT-Methode (Nucleic Acid Amplification Technology) beruht ebenfalls auf der RT-PCR; das fertig zusammengestellte Assay ist jedoch einfacher in der Handhabung und lässt sich von entsprechend ausgestatteten Routine-Laboratorien verwenden.^[143] Seit Februar 2020 gibt es ein derartiges Assay (Testkit) mit der Bezeichnung Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV) Real-Time Reverse Transcriptase (RT)-PCR Diagnostic Panel.^[152]

Der Antikörpernachweis als serologische Untersuchung wurde nach Angabe der WHO seit Mitte Januar 2020 entwickelt. In einer bisher nur als Preprint im April 2020 veröffentlichten Studie wurden drei kommerzielle ELISA-Tests und sechs kommerzielle Lateral Flow Tests evaluiert. Für die drei ELISA-Tests wurde die diagnostische Sensitivität (Richtig-positiv-Rate) zwischen 67 % und 93 % ermittelt, die Spezifität (Richtig-negativ-Rate) lag zwischen 93 % und 100 %. Falsch positive Ergebnisse gab es durch Kreuzreaktivität mit Serumproben, die Antikörper gegen andere Coronaviren (z. B. Humanes Coronavirus HKU1) sowie weitere Viren enthielten.^[153] Weitere Details sind im Abschnitt Antikörpernachweis im Artikel zum Virus beschrieben.

Bildgebende Verfahren

HRCT eines 38-Jährigen mit typischen Lungenveränderungen

HRCT einer 50-Jährigen bei rasch fortschreitendem Krankheitsverlauf

Ob ein Mensch mit dem Virus infiziert ist, lässt sich durch die Bildgebung nicht feststellen. Jedoch lassen sich bei Patienten, deren Krankheit so schwer ist, dass sie eine Lungenentzündung hervorruft, diese bildgebend nachweisen. In der Bildgebung zeigen sich im CT milchglasartige Verdickungen, wie sie auch bei anderen viralen Lungenentzündungen vorkommen.^[154][155] Diese Veränderungen lassen sich aufgrund ihrer oft pleuranahen Lage auch sonographisch darstellen.^[156]

Einige Wissenschaftler vertreten die Ansicht, die Diagnostik COVID-19-typischer Lungenschäden mittels Bildgebung sei der Diagnostik per RT-PCR überlegen, da die CT-Bildgebung schneller erfolgen kann und die Veränderungen zuverlässiger entdeckt werden als durch den fehleranfälligeren Abstrichtest.^[146] Radiologen aus Changsha berichteten aus einer Fallserie von 167 Patienten über fünf Patienten, bei denen zum Zeitpunkt einer durch Computertomographie gesicherten Lungenentzündung die RT-PCR für das Virus negativ ausfiel und der Virusnachweis erst nach mehrmaligen Tests im Verlauf der Erkrankung gelang.^[157] In Zeiten einer Epidemie kann es als Triage-Strategie bei einem gehäuften Auftreten der Patienten sinnvoll sein, Verdachtsfälle mit typischer Bildgebung auch bei negativer RT-PCR wie COVID-19-Fälle zu behandeln, um die Einleitung einer Therapie nicht zu verzögern.^[155]

Behandlung

Derzeit steht keine spezifische Behandlung zur Verfügung, allenfalls können Symptome gelindert werden; möglicherweise sind aber einige bereits existierende Virostatika, die zum Beispiel gegen MERS-CoV und HIV eingesetzt werden, auch bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 wirksam.^{[159][160][161]} Dazu gehören Proteasehemmer wie Indinavir, Saquinavir, Lopinavir/Ritonavir und Interferon-beta^[162][163] sowie der RNA-Polymerasehemmer Remdesivir.

Mit Stand 15. Februar 2020 befanden sich in China Remdesivir, Favipiravir und Chloroquin, ein Wirkstoff gegen Malaria, in der Erprobung am Menschen.^[164] Am 20. März 2020 startete die WHO die Studie SOLIDARITY, in deren Rahmen Remdesivir, Chloroquin beziehungsweise Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir sowie Lopinavir/Ritonavir mit Interferon-beta an tausenden Patienten weltweit evaluiert werden sollen.^[165]

Die Nationale Gesundheitskommission der VR China empfiehlt eine Kombination der HIV-Proteaseinhibitoren Lopinavir und Ritonavir mit inhalativ verabreichtem Interferon Alpha. In den Vereinigten Staaten wurde im Rahmen des Compassionate-Use-Protokolls das Nukleotidanalogon Remdesivir eingesetzt, das eigentlich gegen Ebolafieber entwickelt wurde. Ein Wirkungsnachweis steht noch aus.^[166]

Eine randomisiert-kontrollierte Studie an 199 Patienten in China zeigte keinen Vorteil für die Patienten durch die Gabe von Lopinavir/Ritonavir.^[167] Auch Fallberichte über die Behandlung mit Oseltamivir berichten von keiner erkennbaren antiviralen Wirkung.^[168] Favipiravir – ein Wirkstoff, der unter anderem gegen das Influenzavirus verwendet wird – wird an 70 Patienten in Shenzhen erprobt und hat am 16. Februar 2020 kurzfristig als wirksames Virustatikum für fünf Jahre unter dem Namen Favilavir die Zulassung für China erhalten und wird ab sofort produziert.^[169] Laut chinesischen Medienberichten, welche sich auf den Direktor des Nationalen Biotechnologiezentrums Zhang Xinmin berufen, zeige Favipiravir einen Therapievorteil im klinischen Einsatz.^[170]

Der französische Virologe Didier Raoult sorgte mit seiner These, eine Mischung aus Hydroxychloroquin und Azithromycin wäre eine gute Behandlung der Krankheit für Aufsehen.^[171] Kritiker warfen Raoult vor, seine Studien würden auf einer zu geringen Stichprobe basieren. Raoult hingegen behauptet, seine Methode hätte zu einer Heilungsrate von 91 % geführt.

Chloroquin und Hydroxychloroquin zeigten erfolgversprechende Ergebnisse bei In-vitro-Studien in Zellkultur.^{[172][173][174]} Laut einem Kurzartikel aus China wurde Chloroquin auch klinisch erfolgreich eingesetzt.^[175] Keinen Vorteil für Hydroxychloroquin gegenüber einer konventionellen Behandlung konnte hingegen eine in Shanghai durchgeführte klinische Pilotstudie feststellen.^[176] Eine klinische Studie aus Frankreich kam zu positiven Ergebnissen,^[177] wurde aufgrund ihrer Methodik aber breit kritisiert.^[178] Zahlreiche Institutionen haben weitere klinische Studien angekündigt.^{[179][180][181]} Chloroquin beziehungsweise Hydroxychloroquin sind Teil der vorläufigen belgischen Behandlungsrichtlinien^[182] sowie der südkoreanischen Richtlinien^[183] zur Behandlung von COVID-19. Das indische Gesundheitsministerium empfiehlt das Medikament unter ärztlicher Aufsicht als Chemoprophylaxe für Mitarbeiter des Gesundheitswesens und pflegende Angehörige, die mit COVID-19-Patienten Kontakt haben.^[184]

Aktuell rufen die Kliniken bereits genesene Patienten zu Blutspenden auf, um mit daraus gewonnenem antikörperreichen Plasma Akutfälle zu therapieren und wertvolle Erkenntnisse zur Entwicklung eines Impfstoffes zu erhalten.^[185][186] Eine kleine Studie aus China an fünf kritisch kranken Patienten bewertete den Einsatz von Plasma von Geheilten als erfolgreich. Drei Patienten konnten von der mechanischen Beatmung entwöhnt werden. Die anderen beiden hätten sich zum Veröffentlichungszeitpunkt klinisch stabilisiert.^[187] Eine Studie an zehn Patienten in China stellte eine klinische Besserung, rückläufige Laborwerte und radiologische Befunde fest. Bei sieben Patienten sei durch die Behandlung eine Elimination des Virus erzielt worden.^[188]

Im März publizierte eine deutsche Arbeitsgruppe den Nachweis einer Fremdimmunisierung bei Tieren. In derselben Studie wiesen die Forscher nach, dass das Virus die Serinprotease TMPRSS2 für das Eindringen des Virus in die Zellen über den ACE2-Rezeptor nutzt. Mit dem in Japan zugelassenen Medikament Camostat liegt ein Hemmer dieser Protease vor, der klinischen Studien unterzogen werden könnte.^[93]

In einem Diagnose- und Behandlungsschema für Triagezentren aus Wuhan kommen bei Verdachtspatienten das Virostatikum Umifenovir und eine antibiotische Behandlung mit Linezolid, Nemonoxacin oder Fluorchinolonen zum Einsatz. Die antibiotische Behandlung wird mit einer zu erwartenden bakteriellen Zweitinfektion des durch den Virusinfekt geschädigten Lungengewebes begründet. Die Autoren betonen den Stellenwert des Therapiebeginns vor Eintreffen des RT-PCR-Tests aufgrund klinischer, laborchemischer und apparativer Untersuchungsbefunde. Patienten ohne Nachweis einer Verminderung der Lymphozytenzahl im Blut, ohne virale Pneumonie, ohne Dyspnoe (Atemnot) und ohne Reduktion der Sauerstoffsättigung unter <93 % sollten ohne RT-PCR-Testung in die Heimversorgung entlassen werden. Für diese Patienten ist die orale Gabe von Azithromycin oder Amoxicillin vorgesehen. Patienten mit Pneumonien anderer Genese sollen regulär und nach Möglichkeit ambulant behandelt werden. Schwangere Frauen und Menschen über 65 Jahre sollen als besondere Risikogruppen eher stationär behandelt werden. Die Studienautoren begründen ihr Vorgehen mit der Überforderung des Gesundheitswesens in Wuhan. Die Behandlung möglichst vieler Patienten zu Hause berge Risiken, sei aber notwendig, um die vielen kritischen Fälle zu versorgen.^[155]

Die italienische Akademie für Thoraxultraschall hat ein umfassendes Diagnostik- und Behandlungsschema entwickelt, das auch Triage und Eigenschutz mit einbezieht. Das Schema empfiehlt eine stationäre Aufnahme aller Patienten mit Dyspnoe und röntgenologisch oder sonographisch fassbaren Krankheitszeichen der Lunge. Ab diesem Stadium der Erkrankung wird Lopinavir/Ritonavir sowie Chloroquin empfohlen. Bei Patienten mit einem manifesten Lungenversagen wird die Gabe von Remdesivir empfohlen. Als diagnostische Methoden dienen der Abstrich in Kombination mit Thoraxultraschall, Röntgen und CT. Das Schema weist explizit auf die hohe Häufigkeit von falsch-negativen Abstrichen hin, welche weder eine weitere Diagnostik noch Therapie verzögern sollen. Bei negativem Erstabstrich und anderen Krankheitszeichen der Lunge in der Bildgebung soll von einer COVID-19 ausgegangen werden. Der Abstrich ist binnen drei Tagen zu wiederholen oder eine Lungenspiegelung durchzuführen. Die Empfehlung legt großen Wert auf den Eigenschutz des Personals, das mit Gummistiefeln, Augenschutz sowie flüssigkeitsbeständiger Atemschutzmaske ausgestattet werden soll. Das Schema geht von einer Beatmungsdauer von im Mittel rund 25 Tagen bei schweren Fällen aus.^[189]

Bei Patienten, die aufgrund der Viruspneumonie ein akutes Lungenversagen entwickeln, gelten die üblichen Prinzipien der Beatmungstherapie bei Viruspneumonie. Dabei sollte möglichst früh eine Intubation angestrebt werden, um eine lungenprotektive, maschinelle Beatmung zu ermöglichen. Es wird eine konservative Volumentherapie empfohlen, um eine Überwässerung des Patienten und die Gefahr eines zusätzlichen Lungenödems zu vermeiden. Im Rahmen des erweiterten hämodynamischen Monitorings sollte der Blutfluss kontinuierlich überwacht sowie nach Möglichkeit das extravaskuläre Lungenwasser bestimmt werden.^[190] Eine non-invasive Beatmung über hochvolumigen Sauerstoff birgt die Gefahr einer Aerosolierung des Virus und damit eine erhöhte Ansteckungsgefahr für das am Patienten arbeitende Personal.^[191]

Die WHO riet zeitweise von der Einnahme von Ibuprofen ab und empfahl stattdessen Paracetamol. Der französische nationale Gesundheitsdirektor Jérôme Salomon riet zudem von der Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) allgemein ab. Dazu zählen auch Acetylsalicylsäure und Diclofenac.^[192] Ibuprofen sowie Glitazone steigern das Vorhandensein des ACE2-Rezeptors, der als Angriffspunkt des Virus dient.^[193] Nur kurz später nahm die WHO ihre Warnung vor der Einnahme von Ibuprofen bei Verdacht auf eine Corona-Infektion zurück.^[194]

Der gegen den Interleukin-6-Rezeptor gerichtete monoklonale Antikörper Tocilizumab wurde in China in einer kleineren Studie an COVID-19-Patienten getestet. Die Ergebnisse waren so vielversprechend, dass Tocilizumab in die Behandlungsleitlinien von Chinas Nationaler Gesundheitskommission aufgenommen wurden.^[195] In Italien wird Tocilizumab derzeit in einer nicht-randomisierten Phase-II-Studie an COVID-19-Patienten getestet.^{[196][197][198]} Auch bei Off-Label-Use beobachteten italienische Ärzte vielversprechende Erfolge.^[199]
Die US-Behörde FDA hat am 24. März 2020 eine von Roche beantragte randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte klinische Studie der Phase III genehmigt, um die Sicherheit und Wirksamkeit von Tocilizumab bei stationären erwachsenen Patienten mit schwerer COVID-19-Lungenentzündung zu untersuchen.^[200] Tocilizumab ist unter anderem zur Behandlung verschiedener Formen von rheumatoider Arthritis und dem Zytokin-Freisetzungssyndrom^[201] zugelassen.

Ebenso gibt es Überlegungen, bei Patienten mit fulminanten Verläufen und Zytokinsturm eine Plasmapherese durchzuführen. Dies ist bisher jedoch noch nicht durch klinische Daten belegt.^[202]

In Australien wurde das bereits zugelassene Anti-Parasitikum Ivermectin als mögliche weitere therapeutische Substanz identifiziert. Es konnte gezeigt werden, dass die Substanz in Zellkulturen die Replikation von SARS-CoV-2 vermindert. Eine Phase-III-Studie in Thailand zur Behandlung des Dengue-Fiebers erwies sich eine einfache Tagesdosis zwar als sicher, zeigte aber keinen messbaren antiviralen Therapievorteil.^[203]

Wird für Patienten, bei denen eine COVID-19-Erkrankung mit leichter Symptomatik diagnostiziert wurde, eine häusliche Isolierung angeordnet, sind aufgrund der Ansteckungsgefahr besondere Vorsichtsmaßnahmen bei Unterbringung und Behandlung vorgesehen. Beispielsweise sieht ein Merkblatt des Robert Koch-Instituts vor, dass sie nicht mit älteren Menschen oder mit Personen mit unterdrücktem Immunsystem oder chronischen Grunderkrankungen untergebracht werden. Die Patienten sollen nur zu den Haushaltsangehörigen Kontakt haben, die sie zur Unterstützung benötigen, wobei auch dann mindestens 1–2 m Abstand zu halten und jeweils Mund-Nasen-Schutz zu tragen ist. Von anderen Personen sollen sie räumlich getrennt bleiben, auch während der Mahlzeiten; unter anderem sind auch Vorsichtsmaßnahmen bei der Hygiene, der Wäsche und der Abfallentsorgung vorgesehen.^[204]

Heilungsaussicht

Alter	Sterblichkeitsrate bei registrierten Infizierten in
	China Volksrepublik China[205]	Schweiz Schweiz[206]	Italien Italien[207]	Korea Sud Südkorea[208]	Deutschland Deutschland[209]
00–09 Jahre	0,0 %	0,0 %	0,0 %	0,0 %	0,03 %
10–19 Jahre	0,2 %	0,0 %	0,0 %	0,0 %	0,03 %
20–29 Jahre	0,2 %	0,0 %	0,0 %	0,0 %	0,11 %
30–39 Jahre	0,2 %	0,1 %	0,0 %	0,2 %
40–49 Jahre	0,4 %	0,1 %	0,1 %	0,2 %
50–59 Jahre	1,3 %	0,6 %	0,2 %	0,8 %	1,73 %
60–69 Jahre	3,6 %	3,2 %	2,5 %	2,8 %
70–79 Jahre	8,0 %	11,3 %0	6,4 %	10,8 %0	18,38 %0
80–89 Jahre	14,8 %0	27,4 %0	13,2 %0	25,5 %0
00≥90 Jahre					28,99 %0

Die WHO gab mit ihrem Situation Report – 18 vom 7. Februar 2020 beispielsweise für China bei 31.211 bestätigt infizierten Personen 4.821 Patienten (15,4 %) mit schweren Krankheitsverläufen bekannt.^[210] Nach dem Bericht der von der WHO in China durchgeführten „gemeinschaftlichen Mission“ haben Personen über 60 Jahre ein höheres Risiko, einen schweren Krankheitsverlauf zu erleiden.^[60] Eine Fallstudie aus einem Krankenhaus in Wuhan beschreibt 138 Patienten mit radiologisch und virologisch gesicherter Pneumonie durch SARS-CoV-2 vom 1. Januar bis zum 2. Februar 2020. Rund ein Viertel der Patienten wurde intensivmedizinisch behandelt, zumeist wegen eines akuten Atemnotsyndroms. Dieses erfordert in rund der Hälfte der Fälle eine invasive Beatmung. Die Intensivpatienten waren mit im Median 66 Jahren signifikant älter als der Rest der Patienten mit im Median 51 Jahren. Zum Studienendpunkt waren rund 65 % der Patienten noch im Krankenhaus. Unter den Patienten befanden sich 40 Krankenhausmitarbeiter, die sich angesteckt hatten, sowie 17 Patienten des Krankenhauses, die in der Einrichtung angesteckt wurden.^[168]

Genaue Angaben zur Sterblichkeit sind im Moment jedoch nicht möglich. Aufgrund bisher noch unbekannter weniger symptomatischer Fälle kann die Letalität einerseits geringer ausfallen. Auf der anderen Seite können die Patienten, die noch nicht genesen sind, noch versterben und damit kann die Letalität höher ausfallen. Auch für den Anteil der schweren Verläufe gilt dies. Bei Diagnosestellung muss noch nicht bekannt sein, ob der Patient schwer erkrankt oder sogar stirbt. Im Folgenden werden einige Studien zitiert, die Hinweise auf die Letalität geben.

Eine Studie an zwei Krankenhäusern in Wuhan erfasste 191 Patienten, die aufgrund der Schwere der Erkrankung dort eingewiesen werden mussten. Rund die Hälfte der Hospitalisierten hatte eine Vorerkrankung. Bei 58 % der Patienten mit Vorerkrankung war ein erhöhter Blutdruck bekannt. 36 % wiesen eine Zuckererkrankung und 8 % eine koronare Herzerkrankung auf. 54 Patienten verstarben im Krankenhaus. Von 32 Patienten, die eine invasive Beatmung benötigten, starben 31. Bei den Überlebenden wurde im Median 20 Tage Virusausscheidung festgestellt. Bei den Verstorbenen konnte keine Viruselimination nachgewiesen werden. Das mediane Alter der Krankenhauspatienten war 56 Jahre. Das mediane Alter der Verstorbenen war 69 Jahre, der Überlebenden 52 Jahre.^[211] Eine Studie an 1287 kritisch kranken Patienten, die in 72 Krankenhäusern in der Lombardei intensivmedizinisch versorgt wurden, zeigte mit 88 % einen hohen Anteil von Patienten, welche invasiv beatmet wurden. 26 % der Patienten verstarben auf der Intensivstation. Zum Zeitpunkt des Berichts befanden sich noch 58 % der Patienten in intensivmedizinischer Behandlung.^[212]

Die Sterblichkeit hängt bei Überschreitung der Spitalskapazitäten auch von der Verfügbarkeit von Spitalbetten bzw. Betten auf Intensivstationen ab^{[213][214][215][216]} Räumliche Distanzierung verzögert die weitere Verbreitung

In einer am 2. Februar 2020 vorab veröffentlichten Studie wurde die Letalität der bestätigten Fälle geschätzt. Hierbei wurde sowohl die Zeit zwischen dem Einsetzen der ersten Krankheitszeichen und der Diagnosestellung (5,1 Tage, 95-%-KI: 3,5–7,5) als auch die Zeit zwischen dem Einsetzen der ersten Krankheitszeichen und dem Tod (15,2 Tage, 95-%-KI: 13,1–17,7) berücksichtigt. Im 1. Szenario wurde die Epidemie auf der Grundlage des Indexpatienten vom 8. Dezember 2019 kalkuliert und eine Letalität von 4,6 % (95-%-KI: 3,1–6,6) berechnet. Im 2. Szenario wurde anhand der in andere Länder exportierten Fälle eine Epidemie simuliert und eine Letalität von 7,7 % (95-%-KI: 4,9–11,3) ermittelt. Die Autoren weisen darauf hin, dass die tatsächliche Letalität durch nicht diagnostizierte Fälle entsprechend niedriger ausfallen könnte.^[217] In einer Schätzung aufgrund von WHO-Daten vom 12. März 2020 und der Annahme, dass sowohl die gemeldeten Infektionszahlen (14 Tage zuvor) als auch die Sterbedaten vollständig sind, schätzten die Autoren die Sterblichkeit auf rund 6 % innerhalb Chinas und rund 15 % außerhalb Chinas. Die Autoren weisen darauf hin, dass die aktuell vorliegenden Fallzahlen zu einer Über- oder Unterschätzung der Sterblichkeit führen könnten.^[218] Hingegen kam eine am 19. März 2020 veröffentlichte Studie chinesischer und US-amerikanischer Forscher unter Verwendung der Fallzahlen vom 29. Februar 2020 in Wuhan zu der Schätzung, dass die Letalität dort lediglich 1,4 % betragen habe (95-%-KI: 0,9–2,1 %). Die Autoren betonen jedoch, dass sich Annahmen und Daten des Modells unmittelbar auf Wuhan beziehen, weshalb eine Generalisierung auf die Situation in anderen Ländern nicht möglich ist.^[219]

Der WHO-Generaldirektor sprach bei der Pressekonferenz zu COVID-19 am 3. März 2020 von weltweit 90.893 gemeldeten COVID-19-Fällen und 3.110 Todesfällen sowie einer Sterblichkeit der berichteten Fälle von 3,4 %.^[220]

Dagegen schätzte eine von der WHO zitierte^[221] Studie von Mike Famulare, Institute for Disease Modeling die tatsächliche Sterblichkeitsrate für nachweislich SARS-CoV-2-Infizierte, sprich die statistische Wahrscheinlichkeit, dass eine nachweislich infizierte Person unabhängig von individuellen Merkmalen stirbt, als zwischen 0,4 und 2,6 % ein, wobei der wahrscheinlichste Wert mit 0,94 % angegeben wurde.^[222]

Die von der WHO in China durchgeführte joint mission kam mit Daten aus Wuhan und anderen Regionen am 24. Februar 2020 zu dem Schluss, dass in Wuhan 2–4 % der Infizierten verstarben, in anderen chinesischen Regionen 0,7 %.^[19]

Aus den radiologischen Befunden eines Fallberichts schließen taiwanesische Ärzte, dass wie bei SARS Spätfolgen für die Lunge im Sinne von fibrotischen Veränderungen möglich sind.^[11][12] Aufgrund eines Falles von durch SARS-CoV-2 ausgelöster viraler Encephalitis und der Erfahrungen mit anderen Coronaviren stellen Forscher aus Peking die Möglichkeit einer Langzeitpersistenz des Virus in Nervenzellen in den Raum, welche zu neurologischen Folgeerkrankungen führen könnte.^[13] Ein Review über COVID-19 und die Beteiligung am Herzen von US-amerikanischen Ärzten zieht die Möglichkeit von herzbedingten Spätfolgen in Betracht und beruft sich dabei auf die Erfahrungen mit SARS sowie einen italienischen Fallbericht einer tödlich verlaufenden Herzmuskelentzündung nach Ausheilung der Erkrankung.^[10]

Immunität

In einem Tierexperiment an Rhesusaffen konnte eine chinesische Forschergruppe in einer vorläufigen Studie zeigen, dass die Tiere nach einer durchgemachten COVID-19-Pneumonie und erneuter Virusexposition keine messbare Virus-RNA im Rachen aufwiesen oder über den Verdauungstrakt ausschieden. Die Forschergruppe geht aufgrund der Daten davon aus, dass bei durchgemachter COVID-19 keine akute Reinfektion möglich ist.^[223][224] Ein vorveröffentlichtes Review stellt fest, dass eine Wiederinfektion bei anderen Coronaviren nach rund einem Jahr durch Re-Expositionsstudien nachgewiesen sei, aber die Möglichkeit eines milderen Krankheitsverlaufs bestehe. Die Autoren gehen davon aus, dass die Ergebnisse wahrscheinlich auf SARS-CoV-2 übertragbar seien, aber nur eine zeitweilige Immunität erreicht werden könne.^[225]

Eine vorveröffentlichte Studie der Fudan-Universität untersuchte Blutproben von 175 Patienten nach überstandener Erkrankung. Die Forschergruppe stellte eine sehr variable Ausbildung der Antikörpertiter fest. Dabei korrelierte ein starker Schweregrad mit hohen Titern. Zehn Patienten zeigten keinen messbaren Antikörpertiter. Rund ein Drittel der Patienten zeigten nur niedrige Antikörpertiter; diese hatten alle einen milden Verlauf durchgemacht. Die Autoren stellen aufgrund der erhobenen Daten die Möglichkeit einer Reinfektion dieser Patientengruppe in den Raum und empfehlen zur Klärung dieser Frage weitere Studien.^[226] In einer Studie an 173 Patienten, bei denen in der Akutphase und der Heilungsphase die IgM und IgG-Antikörperbildung untersucht wurde, zeigten 80 % eine IgG-Bildung und fast alle Patienten IgM-Bildung. Die Antikörperkonzentration nahm dabei ebenso mit der Erkrankungsschwere zu.^[227] In einer Studie, welche dazu diente, effektive Antikörper für den therapeutischen Einsatz zu finden, zeigten alle von 26 untersuchten Genesenen eine Bildung von Antikörpern gegen die Rezeptorbindungsdomäne und das S1-Protein des Virus. Allerdings zeigten nur die Antikörper von zwei Patienten eine Blockade der Bindung des Virus an das menschliche ACE2.^[228]

Eine Studie untersuchte Proben von 18 COVID-Kranken und 68 Gesunden ohne Antikörpernachweis gegen das Virus. Dabei fanden sich bei rund vier Fünfteln der COVID-Kranken und rund einem Drittel der gesunden Probanden T-Zellen, welche auf das S-Protein von SARS-CoV-2 reagierten. Die Autoren vermuten eine Kreuzimmunität durch eine vorangegangene Infektion mit einem anderen Coronavirus bei den gesunden Probanden.^[229]

Es gibt Berichte über mehrere Patienten, die nach klinischer Ausheilung und negativer PCR-Testung erneut eine nachweisbare Viruslast zeigten. Eine diesbezügliche Publikation schließt die Möglichkeit von falsch positiven Testergebnissen nicht aus.^[230] In einer Studie an 55 Patienten nach Ausheilung und Entlassung aus dem Krankenhaus berichten Ärzte aus Wuhan über eine Reaktivierung des Virus mit erneuten Krankheitssymptomen bei fünf Patienten. Die Beschwerden umfassten Husten, Fieber, Halsschmerzen und Abgeschlagenheit. Die Patienten wurden erneut antiviral behandelt. Die Reaktivierung ereignete sich in einem Zeitraum von 4 bis 17 Tagen nach Krankenhausentlassung. Schwere Verläufe durch die Reaktivierung fanden sich in der kleinen Patientengruppe nicht.^[231] In Südkorea wurden 263 Patienten beobachtet, die nach Ausheilung erneut positiv getestet wurden. Der Chef Zentralen Klinischen Komitees für neue Infektionskrankheiten Oh Myung-don führte in einer Pressekonferenz das Phänomen auf falsch-positive Testergebnisse zurück.^[232]

Vorbeugung

Individuelle Hygienemaßnahmen

Verhaltensregeln in der COVID-19-Pandemie

Maßnahme während der COVID-19-Pandemie

Richtiges und falsches Niesen und Husten

PIN-Eingabe mit Stift, um das Berühren mit der Hand zu vermeiden

Desinfektionen auf der Straße in Osttimor

Das Robert Koch-Institut (RKI) hat am 28. Januar 2020 Empfehlungen für die Allgemeinbevölkerung gegeben, wie man das Risiko für eine Ansteckung wesentlich verringern, aber auch andere schützen kann. Die Hinweise gelten nicht spezifisch für COVID-19, sondern auch für Influenza und andere Atemwegsinfektionen. Hierbei wird in erster Linie auf folgende Punkte hingewiesen:

• auf eine gründliche Händehygiene achten: u. a. regelmäßig, mindestens 20 Sekunden mit Seife Händewaschen (insbesondere beim Nach-Hause-Kommen, vor und nach dem Essen, vor und nach Kontakt mit anderen Menschen, nach dem Toilettengang, nach Niesen oder Husten);
• zu anderen Person stets mindestens 1,5 bis 2 Meter Abstand halten (auf keinen Fall Körperkontakt, wie beim Händeschütteln oder Küssen);^[233]
  • beim Sport und allgemein bei Bewegung ist ein Abstand von nur 2 m aber meist nicht ausreichend zur Vermeidung der Speicheltröpfchenübertragung, besonders wenn einer in den Windschatten des anderen gerät;^[234]
• korrekte Hustenetikette: möglichst in die Armbeuge husten oder niesen, nicht in die Hand;
• den Kontakt zu (und damit eine potentielle Infektion von) (Hoch-)Risiko-Gruppen, vornehmlich älteren Personen (> 60 Jahre), die meist multimorbid sind, verringern oder ganz zu vermeiden.^[235]

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt zusätzlich:^[236]

• Augen, Nase oder Mund nicht mit ungewaschenen Händen berühren;
• zuhause bleiben, wenn man selbst oder ein Mitbewohner sich krank fühlt, auch bei milden Symptomen (wie z. B. leicht laufender Nase oder Kopfschmerzen);
• bei Krankheitssymptomen keinesfalls persönlich eine Praxis oder ein Krankenhaus aufsuchen, sondern vorher dort anrufen und die weiteren Anweisungen befolgen.^[237]

Bei Symptomen ist zunächst telefonischer Kontakt mit der Hausarztpraxis oder dem Gesundheitsamt aufzunehmen; in Deutschland etwa über den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter 116 117 oder im akuten Notfall beim Notruf unter 112 anrufen;^[238][239]

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung empfiehlt, sich beim Husten, Niesen oder Naseputzen von anderen Menschen abzuwenden und möglichst in ein Taschentuch zu niesen / husten, das danach sofort entsorgt werden muss, sowie sich anschließend jedes Mal gründlich die Hände zu waschen.^[240]

Allgemein wird empfohlen, den physischen Kontakt zu anderen Menschen möglichst zu reduzieren. Einige Länder haben hierzu auch inzwischen verbindliche Regeln bis hin zu Ausgangssperren erlassen.

Flächenreinigung

Da die in Seife und Reinigungsmittel üblicherweise enthaltenen Tenside die Fetthülle von Coronaviren zerstören, reichen diese Tenside im Alltag aus, um Hände und andere Oberflächen weitgehend von Krankheitserregern zu befreien.^[241][242] Eine routinemäßige Flächendesinfektion in häuslichen und öffentlichen Bereichen wird vom RKI nicht empfohlen; eine im Einzelfall nötige Desinfektion sollte als Wisch- und nicht als Sprühdesinfektion durchgeführt werden, da letztere weniger effektiv sei und das Desinfektionsmittel eingeatmet werden könne. Alkoholbasierte Produkte sollten aus Brandschutzgründen nur auf kleinen Flächen angewendet werden.^[241] Zur Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln für den Gesundheitsbereich siehe unten.

Hinreichend starke UV-C-Strahlung kann auf Oberflächen anhaftende Bakterien sowie Viren innerhalb von wenigen Sekunden zerstören. Diese Methode ließe sich für Gegenstände nutzen, auf denen SARS-CoV-2 mehrere Tage infektionsfähig bleiben kann (siehe oben Kontaktübertragung), und die mit üblichen Desinfektionsmitteln nicht gereinigt werden können. Das Fraunhofer-Institut für Optronik, Systemtechnik und Bildauswertung will im September 2020 einen Prototypen vorstellen, der mit UV-C-LEDs (269 nm, Gesamtleistung zwei Watt) eine für die sichere Zerstörung von Keimen ausreichende Energiedosis von 800 Joule/m² erzeugt. Mit diesem Gerät in der Größe eines Druckers können insbesondere Smartphones und Tablets dekontaminiert werden.^[243] Bisher verfügbare ähnliche Geräte sind nicht geeignet, da sie Bakterien und Viren nicht sicher zerstören können und oft Materialien wie Kunststoffe angreifen.^[244]

Mund-Nasen-Maske als Mittel zur Prävention

Eine experimentelle Studie von 2008 kommt zu dem Schluss, dass jede Art von Mund-Nasen-Masken, auch bei ungenügendem Sitz oder bei improvisiertem Material, die Virusexposition vermindert. Die Autoren schließen daraus, dass das generelle Tragen von Masken durch die Bevölkerung die Übertragung von Atemwegserkrankungen vermindern könne.^[245]

In Ostasien gilt die Verwendung von Masken für die Allgemeinbevölkerung als zentrales Element der Prävention. Im März 2020 empfahlen Mediziner aus Hong Kong anderen Ländern, diese Praxis ebenso einzuführen.^[246] Die Tschechische Republik entschied im Rahmen des am 12. März 2020 verhängten Ausnahmezustands, das Tragen von „Mundschutz“ im öffentlichen Raum verpflichtend einzuführen.^[247] Auch Österreich beschloss Ende März eine ähnliche Vorschrift zunächst für Supermärkte,^[248] im Verlauf der Lockerung der Maßnahmen auch in allen weiteren Ladengeschäften sowie in öffentlichen Verkehrsmitteln. In Deutschland wurde solch eine Pflicht von Bund und Ländern Ende März vorerst noch abgelehnt – insbesondere mit Verweis auf die Knappheit von Masken.^[249] Einzelne Städte, wie Jena, führten dennoch eine solche Pflicht ein.^[250] Die US-amerikanische CDC empfahl Anfang April allen Bürgern, in der Öffentlichkeit Mund und Nase zu bedecken.^[251][252] Eine Übersicht über den Umgang mit und die Einschätzung von Gesichtsmasken in verschiedenen Ländern hat die Zeitschrift The Lancet erstellt.^[253]

Obwohl die Wirksamkeit des Mund-Nasen-Schutzes als Hygienemaßnahme kaum angezweifelt wird, ist die wissenschaftliche Datenlage mit randomisierten Vergleichsuntersuchungen, die dies statistisch zweifelsfrei nachweisen, bisher eher dürftig.^[31][254] Eine im April 2020 vorläufig veröffentlichte Meta-Analyse einer internationalen Forschergruppe kam zu dem Schluss, dass das Tragen von Mund-Nase-Masken die Übertragung von Atemwegserkrankungen und die Ausbreitung von Atemwegsinfektionen durch Gesundheitspersonal aber auch unter der Bevölkerung erheblich reduzieren könne. Die Studienautoren sprachen sich explizit für den Schutz durch Masken aus, um die Übertragung von Atemwegsviren und damit die Ausbreitung von Atemwegserkrankungen zu verhindern oder zumindest zu behindern;^[255] denn obwohl nicht das gleiche Schutzniveau wie bei einer FFP2-Atemschutzmaske erreicht werden kann, verhindert auch ein Mund-Nasen-Schutz zumindest das Auftreffen makroskopischer Tröpfchen auf die Mund- und Nasenschleimhaut des Trägers und kann umgekehrt durch das Zurückhalten dieser Tröpfchen insbesondere auch andere vor einer Infektion schützen. Zudem kann der Mund-Nasen-Schutz den Gesichtsbereich vor Berührungen mit kontaminierten Händen schützen.^[256]

Für die optimale Wirksamkeit ist es wichtig, dass der Mund-Nasen-Schutz korrekt sitzt, d. h. enganliegend getragen wird, bei Durchfeuchtung gewechselt wird und dass während des Tragens keine (unbewussten) Manipulationen daran vorgenommen werden.^[257] Nach Angaben der WHO kann allerdings das Tragen einer Maske in Situationen, in denen dies nicht empfohlen ist, ein falsches Sicherheitsgefühl erzeugen, durch das zentrale Hygienemaßnahmen wie eine gute Händehygiene vernachlässigt werden können.^[258]

Zu unterscheiden ist zwischen den Schutz des Trägers (Eigenschutz) und dem Schutz der Umgebung (Fremdschutz). Masken mit Ausatemventil schützen den Träger, nicht aber die Umgebung. (Zu diesem Unterschied je nach Maskentyp siehe die Tabelle hier und die Grafik hier.)

Abfallentsorgung

Wenngleich bisher keine Fälle bekannt sind, bei denen sich Menschen durch die Berührung von kontaminierten Oberflächen mit dem SARS-CoV-2-Virus angesteckt haben, kann dieser Infektionsweg nicht ausgeschlossen werden. Um Hausmeister, Bewohner von Mehrfamilienhäusern und Mitarbeiter der Abfallentsorgung zu schützen, benennt das Bundesumweltministerium deshalb Vorsichtsmaßnahmen: Bei Haushalten mit infizierten Personen oder begründeten Verdachtsfällen entfällt die Pflicht zur Abfalltrennung. Neben Restmüll müssen diese Haushalte auch Verpackungsabfälle, Altpapier und Biomüll über den zur Verbrennung bestimmten Restabfall entsorgen. Die Abfälle dürfen nicht lose in die Tonne eingeworfen werden, sondern sicher verpackt in stabilen, reißfesten Abfallsäcken. Erst nach Genesung und beendeter Quarantäne soll die getrennte Entsorgung von Glasabfällen, Pfandverpackungen, Elektro- und Elektronikabfällen, Batterien und Schadstoffen angegangen werden.^[259]

Die am 14. April 2020 von der EU-Kommission veröffentlichten Leitlinien zur Abfallentsorgung in der Coronavirus-Krise enthalten weitere Grundsätze im Falle einer Behandlung von Erkrankten in Privathaushalten: Taschentücher und Atemmasken sollten in einem eigenen Abfallbehälter im Zimmer des Patienten gesammelt werden, Handschuhe und Gesichtsmasken von Betreuern in einem zweiten Behälter in Türnähe. Die Abfallsäcke sind zu verschließen, bevor sie aus dem Patientenzimmer transportiert werden, können dann aber gemeinsam gesammelt und in den Restmüll gegeben werden.^[260]

Medizinisches Personal

Partikelfiltrierende Halbmaske FFP2

Das Robert Koch-Institut gab am 24. Januar 2020 erste Hinweise, welche Hygienemaßnahmen zur Vermeidung einer Übertragung des Erregers durch Tröpfchen auf medizinisches Personal notwendig sind: Als Empfehlung wurde die konsequente Einhaltung der Basishygiene, besonders der Händehygiene, genannt.^[261] Mit Änderung der Falldefinitionen am 14. Februar 2020 wurden die Hygienemaßnahmen präzisiert und in der Folge an neue Erkenntnisse angepasst (Stand 8. April 2020): So wird aus Gründen des Patientenschutzes während der Pandemie für alle Bereiche des Gesundheitswesens „das generelle Tragen von Mund-Nasen-Schutz (MNS) durch sämtliches Personal mit direktem Kontakt“ zu besonders gefährdeten Personengruppen empfohlen. Bei der Behandlung und Pflege von Patienten mit möglicher oder bestätigter SARS-CoV-2-Infektion sollte persönliche Schutzausrüstung (PSA) in Form von Schutzkittel, Schutzhandschuhen, Schutzbrille und mindestens dicht anliegendem MNS oder einer Atemschutzmaske getragen werden. Dabei sollte bevorzugt eine Maske des Standards FFP2 verwendet werden, die Schutz vor Aerosolen und Tröpfchen bietet. Wenn FFP2-Masken nicht zur Verfügung stehen, soll als Schutz gegen Tröpfchen zumindest ein MNS getragen werden. Für alle Tätigkeiten, die mit Aerosolproduktion einhergehen (z. B. Intubation oder Bronchoskopie), werden FFP2-Masken oder darüber hinausgehender Atemschutz empfohlen. Diese Angaben gelten auch bei der stationären Versorgung.^[261]

Stehen keine CE-gekennzeichneten Masken zur Verfügung, können laut der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) „bis auf Weiteres“ Masken verwendet werden, die mindestens dem NIOSH-Standard N95 entsprechen (Stand 6. April 2020).^[262]

Bei Symptomen einer Atemwegserkrankung muss der Patient einen Mund-Nasen-Schutz tragen und wird in der Arztpraxis zur Verdachtsabklärung nach Möglichkeit in einen separaten Raum geführt, wo die weiteren Untersuchungen stattfinden.^[139]

Zur chemischen Desinfektion der Hände und Flächen sind Desinfektionsmittel geeignet, die die Wirkungsbereiche „begrenzt viruzid“, „begrenzt viruzid PLUS“ oder „viruzid“ abdecken.^[261][263] Eine Auswertung von 22 Studien, die sich mit der Persistenz und Inaktivierung von medizinisch relevanten Coronaviren (wie SARS-CoV und MERS-CoV) unter anderem in Gesundheitseinrichtungen beschäftigen, zeigt, dass für die Oberflächendesinfektion Mittel auf der Basis von Ethanol (mindestens 65 %), Wasserstoffperoxid oder Natriumhypochlorit in entsprechender Konzentration wirksam sind.^[50]

Neben den Hygienemaßnahmen durch das medizinische Personal zählen außerdem die Unterbringung des Patienten in einem Isolierzimmer mit Vorraum oder Schleuse^[261] und das Abstellen eventuell vorhandener raumlufttechnischer Anlagen, über die ein Luftaustausch mit anderen Räumen möglich ist, zu den Präventionsmaßnahmen.^[261]

Zahnärztliche Behandlung

Bei einer zahnärztlichen Behandlung kommen meist Bohrinstrumente mit Wasserkühlung zum Einsatz. Dabei bildet sich Aerosol. Eine mögliche Übertragung durch diese Form von Aerosol ist noch nicht wissenschaftlich erwiesen, da in Zahnarztpraxen, anders als in Laborversuchen, umfassende Absaugungen zum Einsatz kommen. Bisherige Studien zur Virusmenge im Aerosol verwenden nicht den Speichel eines symptomlosen infizierten Menschen als Testsubstrat (Real-Szenario), sondern hoch kontaminierte, künstliche Reagenzien, die einem 1-ml-Rachenabstrich eines Patienten mit schwerem Verlauf ähneln.^[264] Informationen aus der Zahnklinik der Universität Wuhan widerlegen ein erhöhtes Übertragungsrisiko für zahnmedizinisches Personal bei Einhaltung der bisherigen Hygiene-Maßnahmen (Mund-Nasen-Schutz, Schutzbrille, Untersuchungs-Handschuhe).^[265] Die notwendige Schutzausrüstung bei der Behandlung von nachgewiesen mit COVID-19 infizierten Patienten (Atemschutzmaske FFP2, Schutzbrille mit Seitenschutz oder Visier, Untersuchungs-Handschuhe, langärmliger Schutzkittel, Kopfhaube) ist in vielen Zahnarztpraxen – auch wegen Lieferschwierigkeiten – nicht oder nur eingeschränkt vorhanden. Zahnärzte sollten nur bei Notfällen und dringenden Behandlungen (notwendige Behandlungen, akute Zahnschmerzen, Zahnfraktur, Abschließen einer begonnenen Behandlung und Ähnliches) aufgesucht werden. Die Zahnärzte sollen dabei ihren Patienten klar kommunizieren, ob es sich bei der geplanten Behandlung um eine notwendige oder stattdessen aufschiebbare Behandlung handelt. Regional unterschiedlich werden Zahnarztpraxen zum Notdienst vor allem für nachweislich Infizierte eingeteilt. Routineuntersuchungen, Zahnreinigungstermine oder aufschiebbare Behandlungen (beispielsweise Beginn der Anfertigung von Zahnersatz, neu zu beantragende Parodontitisbehandlungen) sollten bis auf Weiteres ganz entfallen. Patienten mit erhöhtem Risiko (hohes Alter, Lungenerkrankungen, Diabetiker, Krebspatienten, immun-supprimierte Patienten und Ähnliches) sind besonders gefährdet.^[266]

Abfälle aus der medizinischen Behandlung

Die RKI-Empfehlungen zur Abfallentsorgung im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV-2 basieren auf der Mitteilung 18 der Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA). Sie werden regelmäßig an neue Erkenntnisse angepasst. Nach derzeitigem Wissen (Stand 24. April 2020) fallen bei der Behandlung von COVID-19-Patienten in der Regel keine gefährlichen Abfälle an. Wenn die üblichen Maßnahmen des Arbeitsschutzes eingehalten und geeignete persönliche Schutzausrüstungen getragen werden, stellen nicht flüssige Abfälle aus der Behandlung erkrankter Patienten kein besonderes Infektionsrisiko dar.^[267] Atemschutzmasken, Verbände oder auch Aufwischtücher können so unter dem Abfallschlüssel 180104 geführt werden. Die Abfälle sind unmittelbar am Entstehungsort in reißfesten, feuchtigkeitsbeständigen und dichten Behältnissen zu sammeln und ohne Umfüllen oder Sortieren in sicher verschlossenen Behältern zu transportieren. Spitze und scharfe Gegenstände sollten in bruch- und durchstichsichere Einwegbehältnisse gegeben werden. Abfälle, die bei der mikrobiologischen und virologischen Diagnostik von COVID-19 entstehen und nicht durch ein anerkanntes Verfahren desinfiziert werden können, zählen hingegen regelhaft zu den infektiösen Abfällen des Abfallschlüssels 180103*. Für deren Sammlung und Entsorgung gelten aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen.^[268]

Gesellschaftliche Vorbeugung

Strategie durch die Verlangsamung der Ausbreitung der Sars-CoV-2 Epidemie mithilfe von schützenden Maßnahmen die medizinische Versorgung von Patienten mit schwerem Krankheitsverlauf zu gewährleisten. Bei Überschreitung der Kapazität muss die Triage eingeführt werden.

Verbotsschild zum Besuchsverbot in den München Kliniken

Die gesellschaftliche Vorbeugung hat zum Ziel, die Ausbreitung einer Seuche möglichst zu stoppen oder zu verlangsamen. Die Ausbreitung einer Seuche ist neben den Eigenschaften des Virus (siehe Abschnitt Gefährlichkeit der Krankheit) maßgeblich durch das Sozialverhalten der Menschen gekennzeichnet. Daher sind Hygienemaßnahmen, Früherkennung und das Management von Kontaktpersonen (Ermittlung und beispielsweise häusliche Isolierung oder eine Quarantäne) erste Maßnahmen, die eine weitere Verbreitung des Virus verhindern oder verlangsamen sollen.^[269] Eine Tracking-App kann helfen Kontaktpersonen schneller zu isolieren und Risikopersonen zu identifizieren. Dadurch könnten mit hohen gesellschaftlichen Folgekosten verbundene Massenquarantänen vermieden werden.^[270] Bei einem neuartigen Krankheitserreger wird versucht, mittels Eindämmungsstrategie (Containment) die Ausbreitung im Anfangsstadium zu ersticken und den Krankheitserreger zu eliminieren. Die Maßnahmen sind:^[271]

• Identifizierung und Isolation von Infizierten;
• Identifikation der Infektionsketten;
• Identifikation aller Kontaktpersonen und Nachverfolgung deren Status;
• allgemeine Prävention.

Bei einer weiteren Verbreitung werden verschiedenste Maßnahmen getroffen, die die Erhöhung des physischen Abstands zwischen Menschen zum Ziel haben. Denn die körperliche Nähe bestimmt bei Erregern, die von Mensch zu Mensch übertragen werden, maßgeblich die Basisreproduktionszahl, also die Menge an Menschen, die ein Infizierter ansteckt.^[272] Diese Maßnahmen sind unter anderem:

• Aufruf und Empfehlungen zur Kontaktreduktion an die Bevölkerung;^[273]
• Schließung von öffentlichen Einrichtungen, wie Schulen, Kindergärten etc.;
• Absage von Veranstaltungen;
• Auflagen für Wirtschaft, Handel, Verkehr etc.;
• Quarantäne.

Wenn ein Erreger endemisch wird, er nicht mehr als eindämmbar und ausmerzbar gilt, ändern sich die Vorsorgeziele von Bekämpfung der Ausbreitung in Richtung Verlangsamung der Ausbreitung und Gesundheitsvorsorge. Oberstes Ziel ist in dieser Phase „das gleichzeitige Erkranken extrem vieler behandlungsbedürftiger Personen und die damit drohende Überlastung der medizinischen Infrastruktur zu vermeiden“.^[274]

Kern der Vorbeugung ist die Reduzierung von Kontakten bei denen das Virus übertragen werden kann. Gemeinschaftliche Treffen und Tätigkeiten sollten vermieden werden. Private Kontakte sollten auf das Notwendigste reduziert und durch elektronische Kommunikation ersetzt werden. Menschen aus Risikogruppen solle durch aktive Hilfsangebote aus dem Kreis der Familie oder Nachbarn bei der Umsetzung geholfen werden. In den Betrieben solle Heim- oder Telearbeit ermöglicht werden. Dienstreisen sollten vermieden und gegebenenfalls durch Videokonferenzen ersetzt werden.^[275]

Management von Kontaktpersonen durch öffentliche Behörden

Die Nachverfolgung von Kontaktpersonen erfolgt im Rahmen des Infektionsschutzes im Einklang mit der Einschätzung der Situation des Geschehens durch das lokal zuständige Gesundheitsamt. Das Robert Koch-Institut unterscheidet zwischen Kontaktpersonen mit höherem Infektionsrisiko (Kategorie I), Kontaktpersonen mit geringerem Infektionsrisiko (Kategorie II) und Kontaktpersonen der Kategorie III, dabei handelt es sich um medizinisches Personal mit geeigneter Schutzausrüstung, das Kontakt (Abstand weniger als zwei Meter) zu bestätigten COVID-19-Fällen hat (Stand: 28. Februar 2020).^[276]

In Deutschland wird Personen der Kategorie I unter Abwägung der Möglich­keiten und nach Risiko­bewertung des Gesundheitsamtes eine häus­liche Ab­son­derung mit regelmäßiger Gesundheitsüberwachung (bis zum 14. Tag nach dem letzten Kontakt mit dem bestätigten Infektionsfall) empfohlen, dabei sollen die Kontaktpersonen ein Tagebuch führen, in dem die Körpertemperatur, Symptome und mögliche weitere Kontaktpersonen notiert werden. Das Gesundheitsamt meldet sich täglich, um sich über den Gesundheitszustand informieren zu lassen. Die Kontaktpersonen werden über das COVID-19-Krankheitsbild informiert und sollen namentlich registriert werden. Falls während der häuslichen Quarantäne Symptome auftreten, die auf eine SARS-CoV-2-Infektion hindeuten, wird die Kontaktperson als Verdachtsfall angesehen und nach Rücksprache mit dem Gesundheitsamt eine diagnostische Abklärung veranlasst.^[276]

Personen der Kategorie II wird eine häus­liche Ab­son­derung auf freiwilliger Basis nahegelegt, eine namentliche Registrierung ist optional. Auch hier gilt, dass bei Eintreten von Symptomen unverzüglich das Gesundheitsamt zu informieren ist. Bei der häuslichen Absonderung ist u. a. die Kontaktperson zeitlich und räumlich von anderen Haushaltsmitgliedern zu trennen und auf die Hygiene (Händewaschen, Hustenetikette) zu achten.^[276]

Das Management von Personen der Kategorie III dient dazu, nosokomiale Übertragungen des Virus zu vermeiden. Dabei gilt, dass das medizinische Personal durch die Verwendung der persönlichen Schutzausrüstung (PSA) vor Infektionen geschützt ist, aber darüber hinaus durch Schulungen und organisatorische Maßnahmen verhindert werden soll, dass es zu Virusübertragungen im Arbeitsbereich kommt. Nach Möglichkeit soll das medizinische Personal, das COVID-19-Patienten versorgt, nicht mit der Versorgung anderer Patienten beauftragt werden. Das medizinische Personal soll sensibilisiert werden und sich selbst auf Symptome überwachen, die Ergebnisse wie auch die verwendete PSA sollen in einem Tagebuch notiert werden.^[276]

Impfstoffe

Bereits unmittelbar nach Veröffentlichung der RNA-Sequenz des Virus wurde in mehreren Laboren mit der Impfstoffentwicklung begonnen.^[277] Die internationale Impfstoffinitiative CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) plante, bis Mitte Juni 2020 erste Tests mit bis dahin entwickelten Impfstoffen durchzuführen. Dafür erhielten mehrere potentiell geeignete Unternehmen finanzielle Unterstützungen.^[82] In Deutschland betraf dies u. a. die Tübinger Biotechnologiefirma Curevac, die zusammen mit dem Paul-Ehrlich-Institut an der schnellen Impfstoffentwicklung arbeitete.^[278][279] Das Robert Koch-Institut verwies darauf, dass derzeit klinische Studien mit Impfstoffen gegen MERS-CoV laufen würden.^[31] Allerdings sind klinische Studien lediglich der erste Schritt, es würde bei erfolgreichem Studienverlauf voraussichtlich frühestens in mehreren Monaten ein Impfstoff zur Verfügung stehen, der allerdings in einer ersten Phase sicher nicht für die gesamte Bevölkerung bereitgestellt werden könnte.^[280]

Bis zum Verfügungstehen einer zugelassenen aktiven Vakzinierung könnte die passive Immunisierung mittels Rekonvaleszentenserum Schutz bieten.^[281] Für die Transfusion des Blutserums rekonvaleszenter Patienten auf Risikogruppen wie z. B. Ärzte und Pflegepersonal verfügen in Deutschland Blutbanken über die notwendige Technologie sowie über eine behördliche Genehmigung zur gerichteten Spende vor Ort.

Impfung gegen andere Infektionen

Die Berliner Senatsgesundheitsverwaltung empfahl Ende Februar 2020 allen Menschen über 60 Jahre und chronisch Kranken, ihren Impfstatus zu überprüfen und gegebenenfalls die Impfung gegen Pneumokokken (Impfstoffe wie Pneumovax 23 waren jedoch für die Normalbevölkerung im März 2020 nur noch eingeschränkt verfügbar^[282][283]) und Keuchhusten (Pertussis) durchführen oder auffrischen zu lassen. Da Menschen über 60 Jahre und chronisch Kranke durch SARS-CoV-2 besonders gefährdet sind, seien sie vorsorglich zu schützen.^[284][285]

Maßnahmen bei Todesfällen

Beim Umgang mit an COVID-19 Verstorbenen ist jeglicher Körperkontakt oder die Abgabe von Flüssigkeiten, Aerosolen zu vermeiden. Eine notwendige Leichenschau ist unter Regelungen der Schutzstufe 3 durchzuführen. Auf dem Totenschein ist COVID-19 namentlich anzugeben. Särge sind zu markieren.^[286]

Meldepflicht, ICD-10-Einordnung, Berufskrankheit

In Deutschland ist laut Infektionsschutzgesetz (IfSG) das Auftreten einer bedrohlichen übertragbaren Erkrankung an das zuständige Gesundheitsamt zu melden (§ 6 Abs. 1 Nr. 5 IfSG). Mit Wirkung vom 1. Februar 2020 wurde durch die Coronavirus-Meldepflichtverordnung eine Ausdehnung der Meldepflicht beschlossen. Nach dieser Verordnung sind sowohl der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung und der Tod als auch der laborchemische Nachweis einer akuten Infektion mit dem neuartigen Coronavirus meldepflichtig. Die Meldung des Verdachts hat nur zu erfolgen, wenn der Verdacht sowohl durch das klinische Bild als auch durch einen wahrscheinlichen epidemiologischen Zusammenhang begründet ist. Dabei ist die Empfehlung^[287] zu berücksichtigen, die das Robert Koch-Institut veröffentlicht. Ausnahmsweise muss man bei dieser Erkrankung auch melden, wenn sich der Verdacht nicht bestätigt. Diese Verordnung gilt bis zum 1. Februar 2021,^vorbeiVorlage:WarnungVorlage:Zukunft/Ohne Kategorie sofern nicht mit Zustimmung des Bundesrates etwas anderes verordnet wird. Am 29. April 2019 beschloss das Bundeskabinett einen Formulierungsvorschlag, nach dem Labore auch negative Testergebnisse melden sollen. Auch der Behandlungszustand zur Krankheit COVID-19 (einschließlich der Genesung) und der Serostatus sollen nach dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite durch Ärzte und Gesundheitsämter gemeldet werden.^[288][289] Am 14. Mai 2020 nahm der Bundestag einen entsprechenden Gesetzentwurf der Koalition an.^[290] Am 15. Mai 2020 stimmte der Bundesrat zu.^[291][292]

In Österreich besteht ebenfalls Anzeigepflicht und zwar nach dem Epidemiegesetz^[293] von 1950 zusammen mit einer Verordnung.^[294] Die Pflicht zur Anzeige besteht für Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfälle aufgrund dieses Virus. Zudem wurde auch die Absonderungsverordnung^[295] um das neue Coronavirus erweitert.^[296]

Auch in der Schweiz existiert eine Meldepflicht.^[297] Diese folgt aus dem Epidemiengesetz^[298] der Schweiz in Verbindung mit der Epidemienverordnung^[299] und der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen.^[300] Nach Anhang 1 der Verordnung des EDI müssen Ärzte einen klinischen Verdacht und die Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik und den nötigen epidemiologischen Zusammenhang melden. Nach Anhang 3 der Verordnung des EDI müssen Labore einen positiven und negativen Befund (also Nachweis) melden. Das Bundesamt für Gesundheit hat hierzu Verdachts-, Beprobungs-, Meldekriterien veröffentlicht.^[301]

Am 17. Februar 2020 wurde die Krankheit durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) in der aktuellen, international gültigen Ausgabe ICD-10-WHO (Version 2019) unter Schlüsselnummer »U07.1« aufgenommen. Für die in Deutschland geltende ICD-10-GM (German Modification) wurde als sekundärer Kode die Ausrufezeichenschlüsselnummer »U07.1!« vergeben und die Krankheit als COVID-19 (Coronavirus-Krankheit-2019) bezeichnet.^[302] Weiterhin erfolgte eine entsprechende Ergänzung für die Todesursachenkodierung in der ICD-10-GM.^[31] Am 23. März 2020 wurde von der WHO eine Anpassung vorgenommen, die darauf abzielt, auch Verdachtsfälle kodieren zu können. Entsprechend werden mit der Schlüsselnummer »U07.1« per Labordiagnostik bestätigte COVID-19-Erkrankungen kodiert, während die »Schlüsselnummer U07.2« für Fälle vorgesehen ist, die zwar klinisch-epidemiologisch, aber nicht per Labordiagnostik bestätigt wurden. Für die ICD-10-GM erfolgt die Kodierung analog in Form der beiden sekundären Kodes »U07.1!« mit der Bezeichnung: COVID-19, Virus nachgewiesen und »U07.2!« mit der Bezeichnung: COVID-19, Virus nicht nachgewiesen.^[1]

Nach deutschem Recht kann COVID-19 als Berufskrankheit anerkannt werden, wenn der Erkrankte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war.^[303]

COVID-19 und Haustiere

Während innerhalb der Coronavirusfamilie Coronaviridae einzelne Viren, wie das CCoV und das FCoV, auch bei Haustieren Erkrankungen auslösen, wurde in den ersten Monaten der Coronapandemie zunächst kein Fall bekannt, in dem ein Haustier an SARS-CoV-2 erkrankte.^{[304][305][306][307]} Obwohl das Virus bei Hunden in Abstrichen aus Nase und Schnauze nachgewiesen werden konnte, löste es keine Erkrankungen aus.^[308][307] Bislang ist nur der Fall einer belgischen Katze bekannt, in dem das mit SARS-CoV-2 infizierte Haustier Krankheitssymptome zeigte.^[309] Es gibt laut WHO noch keine Hinweise, dass Haustiere das Virus als Träger weiterverbreiten.^[305][307] Versuche mit Frettchen in Südkorea ergaben indes, dass nicht-infizierte Tiere durch anhaltenden direkten Kontakt mit infizierten Tieren (Haltung im selben Käfig) angesteckt werden können. Erkrankte Frettchen entwickeln mehrtägige Verläufe mit Symptomen wie leichtes Fieber, Husten und reduzierte körperliche Aktivität.^[310] Anfang April wies eine weitere Studie diese Anfälligkeit auch bei Katzen nach. Den Autoren zufolge kommt dabei eine Aerosolübertragung in Betracht. In beiden Tierarten war die Viruslast im Nasen- Rachenraum am höchsten. Die Lungen von Frettchen, sowie weitere Organe waren nicht befallen, bei Katzen dagegen auch. Hunde zeigten ein geringes Infektionsrisiko, bei Schweinen, Hühnern und Enten war sowohl der PCR-Abstrich, als auch der ELISA-Antikörpertest nach 14 Tagen negativ.^[311]

Siehe auch

• Liste von Todesopfern der COVID-19-Pandemie

Literatur

Deutschsprachig

• Nikil Mukerji, Adriano Mannino: Covid-19: Was in der Krise zählt. Über Philosophie in Echtzeit. Stuttgart 2020. ISBN 978-3-15-014053-6.
• Julia Schilling, Michaela Diercke, Doris Altmann, Walter Haas, Silke Buda: Vorläufige Bewertung der Krankheitsschwere von COVID-19 in Deutschland basierend auf übermittelten Fällen gemäß Infektionsschutzgesetz. In: Epidemiologisches Bulletin. Nr. 17, 9. April 2020, doi:10.25646/6670, S. 3–9 (rki.de).
• Ralf Stahlmann, Hartmut Lode: Therapie von COVID-19 – erste klinische Studien mit verschiedenen Wirkstoffen. In: Bundesärztekammer (Hrsg.): Deutsches Ärzteblatt. Band 117, Nr. 13, 27. März 2020, doi:10.3238/arztebl.2020.0213, S. 213–219 (aerzteblatt.de).
• Kristin Tolksdorf, Silke Buda, Ekkehard Schuler, Lothar H. Wieler, Walter Haas: Schwereeinschätzung von COVID-19 mit Vergleichsdaten zu Pneumonien aus dem Krankenhaussentinel für schwere akute Atemwegserkrankungen am RKI (ICOSARI). In: Robert Koch-Institut (Hrsg.): Epidemiologisches Bulletin. Nr. 14, 27. März 2020, doi:10.25646/6601, S. 3–9 (rki.de).

Englischsprachig

• Tingbo Liang (Hrsg.): Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Onlineveröffenlichung 2020, abrufbar als pdf vom Cloudservice von Alibaba.com, zuletzt abgerufen am 8. April 2020

Weblinks

Commons: COVID-19 – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19). In: rki.de. Robert Koch-Institut, 23. März 2020; abgerufen am 29. März 2020. 
• Q & A on COVID-19. In: europa.eu. Europäisches Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten; abgerufen am 29. März 2020 (Lua-Fehler in Modul:Multilingual, Zeile 149: attempt to index field 'data' (a nil value)). 
• Q&A on coronaviruses (COVID-19). In: who.int. Weltgesundheitsorganisation; abgerufen am 29. März 2020 (Lua-Fehler in Modul:Multilingual, Zeile 149: attempt to index field 'data' (a nil value)). 
• COVID-19 Open Research Dataset tausende wissenschaftliche Veröffentlichungen online
• Schwerpunkt: #Corona. Aktuelles zu Corona –allgemeinverständlich dargestellt. In: Quarks-Online. Westdeutscher Rundfunk Köln, abgerufen am 11. Mai 2020. 

Einzelnachweise

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