Clopidogrel
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| Strukturformel | |||||||||||||
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| Allgemeines | |||||||||||||
| Freiname | Clopidogrel | ||||||||||||
| Andere Namen |
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| Summenformel |
Salze:
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| Kurzbeschreibung | |||||||||||||
| Externe Identifikatoren/Datenbanken | |||||||||||||
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| Arzneistoffangaben | |||||||||||||
| ATC-Code | |||||||||||||
| Wirkstoffklasse |
Thrombozytenaggregationshemmer | ||||||||||||
| Eigenschaften | |||||||||||||
| Molare Masse |
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| Schmelzpunkt |
184 °C [1] | ||||||||||||
| Löslichkeit |
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| Sicherheitshinweise | |||||||||||||
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| Soweit möglich und gebräuchlich, werden SI-Einheiten verwendet. Wenn nicht anders vermerkt, gelten die angegebenen Daten bei Standardbedingungen. | |||||||||||||
Clopidogrel ist ein Arzneistoff, der die Blutgerinnung hemmt und zur Vorbeugung gegen die Bildung von Blutgerinnseln verwendet wird. Blutgerinnsel (Thromben) können Arterienverschlüsse verursachen und zu einem Herzinfarkt oder Schlaganfall führen. Clopidogrel hemmt bestimmte Abläufe im Gerinnungssystem des Blutes und bewirkt, dass die Blutplättchen (Thrombozyten) nicht miteinander verkleben. Eine vergleichbare Wirkung hat auch Acetylsalicylsäure (ASS).
Wirkungsmechanismus
Clopidogrel ist ein Prodrug. Erst nach Resorption entsteht durch Oxidation über Cytochrom P-450 3A4 und anschließende Hydrolyse der pharmakologisch aktive Metabolit. Potente Hemmstoffe von CYP3A4 (wie etwa Itraconazol, Gemfibrozil, Fluvoxamin, tricyclische Antidepressiva) sind daher in der Lage, die Bioaktivierung von Clopidogrel und damit dessen Wirksamkeit einzuschränken. Der pharmakologisch aktive Metabolit ist dann verantwortlich für die Blockade der Bindung von Adenosindiphosphat (ADP) an dessen Thrombozytenrezeptor (P2Y12-Rezeptor), so dass die ADP-abhängige Thrombozytenaktivierung über den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorkomplex unterbleibt. Clopidogrel unterscheidet sich hierin vom Wirkungsmechanismus der Acetylsalicylsäure, die die Thrombozytenaggregation über die Blockierung der Cyclooxygenasen COX-1 (und COX-2) hemmt.
Da die Blockierung des P2Y12-Rezeptors irreversibel ist, bleiben die Thrombozyten während ihrer gesamten Lebensdauer beeinträchtigt. Die Gerinnungsfähigkeit stellt sich erst mit der Neubildung von Thrombozyten im Laufe von 5 bis 7 Tagen wieder ein.[7]
Eine Möglichkeit, die Wirkung von Clopidogrel abzuschätzen, bietet die ADP-induzierte Aggregometrie.
Synthese
Clopidogrel ist chiral; in der Literatur sind vielstufige Synthesewege von Clopidogrel beschrieben.[8] Von den beiden Enantiomeren wird die (S)-(+)-Form pharmazeutisch verwendet, wobei Clopidogrel in der Form eines Salzes, wie z. B. Hydrogensulfat, Besilat (Benzolsulfonat) oder Hydrochlorid, zum Einsatz kommt.
Anwendungsgebiete
Clopidogrel ist angezeigt zur Vorbeugung gegen atherothrombotische Ereignisse[9]
- als Monotherapie nach einem kurz zuvor aufgetretenen Herzinfarkt oder bei Bestehen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Zur Rezidivprophylaxe eines Schlaganfalles kommt es aufgrund seines Nebenwirkungsprofils nur bei Vorliegen eines erhöhten Rezidivrisikos in Betracht oder wenn zugleich andere Gründe für seine Verordnung vorliegen.
- einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung („instabile Angina Pectoris“ oder „Non-Q-Wave-Myokardinfarkt“, vgl. EKG-Nomenklatur), auch, wenn eine Gefäßstütze (Stent) in eine verschlossene oder verengte Koronararterie eingesetzt wurde, um den Blutfluss wieder herzustellen,
- nach einem Herzinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI, „ST-segment elevation myocardial infarction“) begleitend zur Thrombolyse
- Da die maximale Wirkung bei einer Dosierung von 75 mg erst zwischen 3 bis 7 Tagen zu erwarten ist, ist bei einem akuten Koronarsyndrom die Gabe einer Ladedosis angezeigt. Nach der üblichen Ladedosis von 300 mg oder – nach der ISAR-REACT-Studie besser – 600 mg Clopidogrel tritt die Wirkung schon nach zwei (bis sechs) Stunden ein.
Studien
Eine signifikant bessere Wirksamkeit gegenüber ASS in der Monotherapie konnte in Studien in der Indikation „symptomatische pAVK“ gesehen werden (CAPRIE-Studie).
Im Rahmen einer koronaren Gefäß-Stent-Einlage werden beide Substanzen gleichzeitig gegeben. Während ASS 100 mg dauerhaft, also nach derzeitigem Kenntnisstand lebenslang nach einer Stentimplantation verabreicht werden sollte, richtet sich die Dauer der Behandlung mit Clopidogrel 75 mg einerseits nach der Art der implantierten Stents (vier Wochen nach reinen Metallstents, in der Regel sechs bis zwölf Monate nach medikamenten-freisetzenden Stents), andererseits nach Akuität des Koronarsyndroms (neun Monate bei akutem Koronarsyndrom). Die genaue Dauer dieser doppelten Thrombozytenaggregationshemmung ist umstritten und Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion.
Im Rahmen eines Schlaganfalls verbessert die doppelte Thrombozytenaggregationshemmung das Behandlungsergebnis nicht und führt zu mehr schweren Blutungen (MATCH-Studie). Aus diesem Grund wird bei Schlaganfallpatienten in der Regel die Monotherapie mit ASS empfohlen. Lediglich bei sog. Hochrisikopatienten wird eine Clopidogrel-Monotherapie in Erwägung gezogen.
Nebenwirkungen und Anwendungsbeschränkungen
Da Clopidogrel die Blutgerinnung hemmt, sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen das Auftreten von Blutungen, beispielsweise Nasenbluten, Magen- oder Darmblutungen, Hämatome (blaue Flecken), Blut im Urin, in wenigen Fällen auch Blutungen aus Gefäßen im Auge, im Inneren des Kopfes, in der Lunge oder in Gelenken. Daneben können Magen-Darm-Beschwerden und gelegentlich Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwindel sowie Hautausschläge vorkommen. Eine sehr seltene Nebenwirkung stellt vermutlich die Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Moschcowitz-Syndrom) dar.[12] Im Vergleich zu Acetylsalicylsäure sind Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt unter Clopidogrel seltener.[7]
Eine Behandlung mit Clopidogrel sollte nach rückenmarksnahen Anästhesieverfahren wie der Spinalanästhesie oder Periduralanästhesie erst nach der Entfernung des Katheters begonnen werden. Vor einer rückenmarksnahen Anästhesie sollten mindestens sieben Tage seit der letzten Einnahme von Clopidogrel vergangen sein.[13] Ebenso sollte Clopidogrel sieben Tage vor einer geplanten Operation abgesetzt werden, wenn ein thrombozytenaggregationshemmender Effekt vorübergehend unerwünscht ist.[14]
Pharmakologische Eckdaten
- Bioverfügbarkeit: 50 %
- Verstoffwechselung: Leber
- Halbwertszeit: 7–8 Stunden
- Ausscheidung: 50 % Niere, 46 % Leber
Interaktion zwischen Clopidogrel und Protonenpumpenhemmern
Clopidogrel ist ein Prodrug, welches unter anderem über das Enzym Cytochrom-P-450-2C19 (einem Isoenzym von Cytochrom P450) in seine aktive Form überführt wird. Einige Protonenpumpen-Inhibitoren, wie beispielsweise Omeprazol und Lansoprazol, werden ebenfalls über dieses Enzym abgebaut. Bei gleichzeitiger Behandlung mit diesen Arzneistoffen wurden verminderte Plasmaspiegel des aktiven Clopidogrel-Metaboliten gefunden. Es gibt Hinweise aus Studien, dass diese Interaktion klinisch nicht relevant ist.[15][16]
Das Cytochrom P-450-2C19 unterliegt ferner einem ausgeprägten genetischen Polymorphismus. Es kann entweder weniger oder verstärkt gebildet werden. Bei „Poor Metabolizern“ (schlechte Metabolisierer) kann die Konkurrenz zwischen dem Protonenpumpenhemmer und Clopidogrel um das CYP P-450-2C19 die Situation, dass zu wenig Clopidogrel in die aktive Form überführt wird, zusätzlich verschärfen.[17] [18][19]
Entwicklung und Vermarktung
Clopidogrel wurde nach Ticlopidin (Markteintritt 1993) als dessen Strukturvariante gemeinsam von Sanofi-Aventis und Bristol-Myers Squibb entwickelt, es unterscheidet sich durch eine Methylformiat-Seitenkette von diesem. Als Clopidogrel-haltige Arzneimittel kamen erstmals 1998 Plavix bzw. Iscover auf den Markt, die zu den ersten zählen, die über das 1995 eingeführte zentrale Zulassungsverfahren EU-weit zugelassen wurden.
Nachdem in Deutschland bereits im Mai 2008 die ersten Zulassungen für Clopidogrel-haltige Generika erteilt wurden, hatte der Erstanbieter Sanofi-Aventis per Rechtsmittel vergeblich versucht, deren Markteinführung zu verhindern, weil er den neuen Anbietern und der Zulassungsbehörde einen Verstoß gegen den arzneimittelrechtlich zugestandenen 10-jährigen Unterlagenschutz (der im Juli 2008 endete) auf das Dossier des Originalprodukts unterstellte. Allerdings hatten die neuen Präparate die arzneimittelrechtliche Vermarktungserlaubnis nicht über eine auf die klinischen Daten des Erstanbieters bezugnehmende Zulassung erhalten, sondern über das Verfahren der Neuzulassung, wobei allerdings lediglich eine in Indien erstellte Vergleichsstudie mit 46 Probanden von Clopidogrelbesilat mit Clopidogrelhydrogensulfat vorgelegt wurde[20]. Der frühe Marktzugang war brisant vor dem Hintergrund, dass Plavix das Arzneimittel mit dem weltweit zweitgrößten Umsatz darstellt. Die neu zugelassenen Präparate waren anfangs rund ein Fünftel billiger als die Originalpäparate.
Während Sanofi-Aventis und Bristol-Myers Squibb Clopidogrel in Form seines Hydrogensulfat-Salz in Iscover bzw. Plavix einsetzen, enthalten die Generika andere Salze. Patentrechte der Erstanbieter sind dadurch nicht verletzt. Belege für unterschiedliche Wirksamkeit gibt es nicht.[21]
Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb entwickelte ferner ein Mittel bestehend aus der fixen Kombination von 75 mg Clopidogrel und 75 oder 100 mg Acetylsalicylsäure, das die kombinierte Erhaltungstherapie (siehe Anwendungsgebiete) mit einer einzigen Tablette ermöglicht.[22][23]
Kosten-Nutzen-Vergleich
Clopidogrel 75 mg ist mit ca. 247,- € pro 100 Tabletten als Originalpräparat etwa 80 mal so teuer und als Generikum mit ca. 180,- € etwa 60 mal so teuer wie ASS 100 mg (als Generikum ca. 3,- € je 100 Tabletten) (Stand 09/2009).
Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) untersuchte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), ob dieser 60 bis 80-fach höhere Preis gegenüber Acetylsalicylsäure (ASS) gerechtfertigt ist oder ob dieses Präparat keinen überlegenen Nutzen gegenüber einer Behandlung mit ASS besitzt. Im am 30. Juni 2006 veröffentlichten Abschlussbericht kommt das Institut zu dem Schluss: Die Langzeittherapie mit Clopidogrel (Monotherapie) hat im Vergleich zu einer Behandlung mit ASS bei Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit einen Zusatznutzen in Bezug auf die Reduktion des Risikos für vaskuläre/thromboembolische Ereignisse. Jedoch, so der Bericht weiter, liege für eine Reduzierung der Gesamtsterblichkeit kein Nachweis vor.[24]
Einzelnachweise
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 The Merck Index: An Encyclopedia of Chemicals, Drugs, and Biologicals, 14. Auflage (Merck & Co., Inc.), Whitehouse Station, NJ, USA, 2006; S. 403, ISBN 978-0-911910-00-1.
- ↑ DrugBank.
- ↑ Wissenschaftlicher Beurteilungsbericht für Iscover der Europäischen Arzneimittelagentur, 24. Oktober 2006.
- ↑ Wissenschaftlicher Beurteilungsbericht für Clopidogrel ratiopharm der Europäischen Arzneimittelagentur, 16. Oktober 2009.
- ↑ Wissenschaftlicher Beurteilungsbericht für Clopidogrel DURA der Europäischen Arzneimittelagentur, 14. Oktober 2009.
- ↑ 6,0 6,1 Datenblatt (±) Clopidogrel hydrogensulfate bei Sigma-Aldrich (PDF).
- ↑ 7,0 7,1 Mutschler, Geisslinger, Kroemer, Schäfer-Korting: Mutschler Arzneimittelwirkungen, 9. Auflage, 2008, ISBN 3-8047-1952-X, S. 512.
- ↑
- ↑ Yusuf S. et al., Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-Segment elevation, N Engl J Med 2001; 345(7): 494-502; PCI CURE, Mehta S. et al. Effects of pretreatment with clopidogreland aspirin followed by long-term therapy in patientsundergoing percutaneous coronary intervention:the PCI-CURE study. The Lancet 2001; 358: 527-533.PubMed und CLARITY, Sabatine, M.S. et al., Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation, N Engl J Med2005; 352: 1179-1189.
- ↑ Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Leitlinien.
- ↑ Clopidogrel plus Acetylsalicylsäure bei akutem Koronarsyndrom.
- ↑ Produktinformation Iscover®, Stand September 2009, auf der Website der Europäischen Arzneimittelagentur.
- ↑ Gogarten, Wiebke; Van Aken, Hugo K.: Perioperative Thromboseprophylaxe - Thrombozytenaggregationshemmer - Bedeutung für die Anästhesie. AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, Ausgabe 04, April 2012, S. 242-254. Print ISSN 0939-2661 · Online ISSN 1439-1074. DOI: 10.1055/s-002-23167
- ↑ Fachinformation Iscover 75 mg, Stand Mai 2011.
- ↑ Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al.: Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. In: N Engl J Med. Oktober 2010, doi:10.1056/NEJMoa1007964, PMID 20925534 (nejm.org)..
- ↑ Larry Husten: ESC: TIMI study offers reassurance on concominant use of PPIs and antiplatelets, CardioBrief 31. August 2009.
- ↑ Gilard M, et al.:Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256–260, PMID 18206732.
- ↑ New study: A common class of GI medications reduce protection against heart attack in patients taking widely prescribed cardiovascular drug Medco Health Solutions, 11. November 2008.
- ↑ FDA Drug Safety Communication: Reduced effectiveness of Plavix (clopidogrel) in patients who are poor metabolizers of the drug, Safety Announcement, U.S. Food and Drug Administration, 12. März 2010.
- ↑ Assessment Report for Clopidogrel Acino, Europäische Arzneimittelagentur, 2008.
- ↑ Baumgärtel,C., Clopidogrel Generika, WGKK, Christoph Baumgärtel.
- ↑ DuoCover: Produktinformation und Öffentlicher Beurteilungsbericht der Europäischen Arzneimittelagentur, 31. März 2010.
- ↑ DuoPlavin: Produktinformation und Öffentlicher Beurteilungsbericht der Europäischen Arzneimittelagentur, 31. März 2010.
- ↑ Abschlussbericht Clopidogrel versus ASS in der Sekundaerprophylaxe.pdf IQWiG. Clopidogrel versus Acetylsalicylsäure in der Sekundärprophylaxe vaskulärer Erkrankungen. Abschlussbericht A04/01A. Köln: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Juni 2006.
Handelsnamen
- Monopräparate
- 75 mg: Plavix (EU, CH), Iscover (EU), Clogombix (A), diverse Generika
- 300 mg: Plavix (EU, CH), Iscover (EU)
- Kombinationsarzneimittel
- 75 mg Clopidogrel + 75 mg oder 100 mg Acetylsalicylsäure: DuoPlavin (EU, CH), DuoCover (EU)
Weblinks
- Arzneimittel-Kompendium der Schweiz: Clopidogrel-Präparate
