Laktoseintoleranz

Klassifikation nach ICD-10
E73	Laktoseintoleranz
	ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Weltweite Verteilung der Laktoseintoleranz
Quelle: Verein für Laktoseintoleranz/Die Zeit

Bei Laktoseintoleranz (medizinisch eine Kohlenhydratmalabsorption), auch als Milchzuckerunverträglichkeit, Laktosemalabsorption, Laktasemangelsyndrom, Hypolaktasie oder Alaktasie bezeichnet, wird der mit der Nahrung aufgenommene Milchzucker, fachsprachlich als Laktose bezeichnet, als Folge von fehlender oder verminderter Produktion des Verdauungsenzyms Laktase, nicht verdaut. Bleibt dies symptomlos, so spricht man von einer Lactosemalabsorption. Mit Symptomen wird es hingegen als Laktoseintoleranz bezeichnet. Für etwa 75 % der erwachsenen Weltbevölkerung ist Laktoseintoleranz der Normalfall, nur einige Populationen verfügen über eine Persistenz der Laktaseaktivität im Erwachsenenalter (siehe Schaubild).^[1]

Allgemeines

Spaltung des Milchzuckers in Galaktose (1) und Glukose (2).

Alle (gesunden) neugeborenen Säugetiere bilden während ihrer Stillzeit das Enzym Laktase, die das Disaccharid Milchzucker in die verwertbaren Zuckerarten D-Galaktose und D-Glukose spaltet. Im Laufe der natürlichen Entwöhnung von der Muttermilch sinkt die Aktivität der Laktase auf etwa 5–10 % der Aktivität bei der Geburt.^[2] Das gilt für den Menschen und alle anderen Säugetiere. Nur bei Populationen, die seit langer Zeit Milchwirtschaft betreiben, hat sich eine Mutation durchgesetzt, die dazu führt, dass auch noch im Erwachsenenalter genügend Laktase produziert wird (Laktasepersistenz). Vermutlich liegt das daran, dass die höhere Laktaseaktivität einen Selektionsvorteil (Mineralstoffe, Nährwert) für diese Gruppen bot.^[3]

Bei mangelhafter Laktaseaktivität gelangt ungespaltener Milchzucker beim Menschen bis in den Dickdarm, wo er von Darmbakterien aufgenommen und vergoren wird. Als Gärungsprodukte entstehen Lactat (Milchsäure) und die Gase Methan (CH₄) und Wasserstoff (H₂). Die Gase führen unter anderem zu Blähungen, die osmotisch aktive Milchsäure zu einem Wassereinstrom in den Darm (osmotischer Diarrhoe). Letzteres resultiert in Durchfall. Das Fehlen des Laktaseenzyms geht allerdings nicht immer mit diesen Symptomen einher. In diesem Fall spricht man von Hypolaktasie oder genauer von Laktosemaldigestion (Laktose-Fehlverdauung). Abbauprodukte der Bakterien verursachen dann andere Symptome.

In Asien und Afrika betrifft die fehlende Laktasepersistenz den größten Teil der erwachsenen Bevölkerung (90 % oder mehr), in Westeuropa, Australien und Nordamerika sind es 5–15 % (bei hellhäutigen Menschen).^[4] In Deutschland leiden nach Schätzungen 15–25 % der Gesamtbevölkerung an einer Milchzuckerunverträglichkeit. Fehlende Laktasepersistenz gilt nur in Ländern mit verbreiteter Laktasepersistenz als Nahrungsmittelunverträglichkeit, in allen übrigen Ländern ist dies der Normalzustand bei Erwachsenen.

Der Grund für eine Laktoseintoleranz ist ein angeborener Enzymmangel, wo die entsprechenden Enzyme fehlen, die den Milchzucker in seine Einzelteile aufspalten und abbauen. Die Laktoseintoleranz darf jedoch nicht mit der Milcheiweißallergie verwechselt werden. Bei der Milcheiweissallergie, auch Kuhmilchallergie genannt, handelt es sich um eine aktive Immunreaktion aufgrund einer echten Allergie gegen Kuhmilch-Eiweiß. Bei Säuglingen kommt diese Allergie im Gegensatz zu Erwachsenen häufiger vor. Zudem gibt es Hinweise auf Zusammenhänge zwischen Kasein und Exorphinen.^[5]

Ähnliche Symptome kommen bei Menschen mit einer Intoleranz für Fruchtzucker (Fruktose), der sogenannten Fruktosemalabsorption, vor. Wiederum können die Symptome bez. Laktoseintoleranz und Reizdarmsyndrom gewisse Ähnlichkeiten aufweisen.

Ursachen

Laktoseintoleranz kann verschiedene Ursachen haben:

Angeborener Laktasemangel (absolute Laktoseintoleranz): Aufgrund eines Gendefektes ist die Laktasebildung stark eingeschränkt, oder es kann überhaupt kein Enzym gebildet werden (so genannte Alaktasie). Die Vererbung erfolgt autosomal-rezessiv. Es handelt sich um eine seltene Erbkrankheit, die bereits in den ersten Tagen nach der Geburt an Durchfall erkennbar ist.^[6]
Ein Teil der mit angeborener Lactoseintoleranz diagnostizierten Säuglinge leidet möglicherweise an einer seltenen Störung, bei der Lactose unverdaut bereits vom Magen aufgenommen wird, in die Blutbahn gelangt (Lactosämie) und mit dem Urin ausgeschieden wird (Lactosurie). Da unverdaute Lactose im Blut schädlich ist, kann die Störung unerkannt zu Vergiftungserscheinungen mit Katarakt, Leber- und Hirnschäden führen.^[7]^[8]^[9]^[10]
Primärer (natürlicher) Laktasemangel: Bei Säuglingen wird dieses Verdauungsenzym normalerweise in ausreichender Menge produziert. Nach der Entwöhnung verringert sich die erzeugte Laktasemenge jedoch je nach Weltregion unterschiedlich: Während z. B. ein Großteil der erwachsenen mittel- und südasiatischen Bevölkerung keine Milchprodukte mehr verträgt, bereitet in nördlichen Bereichen (bei den meisten Bewohnern Europas und des Nahen Ostens oder Menschen europäischer/nahöstlicher Abstammung sowie den sibirisch/mongolischen Ethnien) die Milchzuckeraufnahme meistens bis ins hohe Alter keine Probleme. Grund für das Fortbestehen der Enzymproduktion im Erwachsenenalter ist eine autosomal-rezessiv vererbte Mutation des LCT-Allels auf dem Chromosom 2 (GeneID 3938).^[11]
Sekundäre (erworbene oder vorübergehende) Laktoseintoleranz (nach Leiß 2005^[12]), z.B. durch folgende Ursachen:
- Erkrankungen des Verdauungssystems, besonders während der Kindheit, können die laktaseproduzierenden Zellen im Dünndarm so schädigen, dass vorübergehend die Laktaseproduktion beeinträchtigt ist; in seltenen Fällen kommt es zu einer lebenslangen Laktoseintoleranz.
- bakterielle oder virale Gastroenteritis
- chronische Darmerkrankungen
- Zöliakie/Sprue
- intestinales Lymphom
- partielle oder totale Gastrektomie
- Kurzdarmsyndrom
- Blindsacksyndrom/großes Duodenaldivertikel
- Chemotherapie/Strahlentherapie
- Mangelernährung
- chronischer Alkoholmissbrauch
- Dünndarmparasiten aus der Gruppe der Giardien (wie Giardia intestinalis)^[13]

Auswirkungen, Symptome

Bei Laktoseintoleranz gelangen nach dem Konsum von Milch und Milchprodukten größere Mengen Milchzucker, die bei laktosetoleranten Personen im Dünndarm verarbeitet werden, in den Dickdarm und werden dort von der Darmflora als Nährstoff vergoren. In der Folge kommt es vor allem zu Darmwinden und Blähungen, Bauchdrücken bis -krämpfen, Übelkeit, Erbrechen und häufig auch zu spontanen Durchfällen.

Es können jedoch auch unspezifische Symptome auftreten wie chronische Müdigkeit, depressive Verstimmungen, Gliederschmerzen, Innere Unruhe, Schwindelgefühl (Vertigo), Schweißausbrüche, Kopfschmerzen, Erschöpfungsgefühl, Nervosität, Schlafstörungen, Akne, Konzentrationsstörungen usw.

Die Symptome nehmen mit der Menge der konsumierten Laktose zu.

Bei angeborener absoluter Laktoseintoleranz sind die Symptome bedeutend schwerer als bei der „natürlichen“, mit dem Alter zunehmenden Form.

Andauernde schwere Durchfälle bedeuten eine Reizung der Darmschleimhaut und können außerdem zu einer Störung der Aufnahme von Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen führen, ggf. sogar zu vermehrten Infektionen. Längerfristig kann es zu einer Schädigung des Dünndarms kommen (Verkümmerung der Dünndarmzotten). Dadurch vermindert sich dann auch die Aufnahme von Nahrungsmitteln insgesamt.

Diagnose

Für eine Selbstdiagnose von Laktoseintoleranz gibt es zwei Möglichkeiten:

Diättest: Eine mehrtägige konsequente Diät ohne Laktose, vor allem ohne Milch, Rahm und „versteckte“ Laktose (viele Fertigprodukte enthalten Milchzucker oder Milchbestandteile). Treten in dieser Zeit keine Symptome mehr auf, ist eine Laktoseintoleranz wahrscheinlich. Ein Expositionstest wird dann Klarheit schaffen.
Expositionstest: Nach einigen Tagen Laktose-Verzicht wird ein Glas Wasser mit 50 bis 100 g gelöstem Milchzucker (gibt es in Drogerien, Reformhäusern und Apotheken) getrunken. Treten danach innerhalb von einigen Stunden die typischen Symptome auf, besteht eine Laktoseintoleranz.

Häufig ist die Diagnose aber nicht eindeutig, weil nur eine unvollständige Intoleranz besteht. Diese nimmt bei der häufigeren Form im Verlauf des Lebens zu, nicht bei der angeborenen Mutation für das Enzym.

Folgende Tests sind wesentlich aufwändiger:

H₂-Atem-Test: Dieses Verfahren basiert auf dem Nachweis von Wasserstoff (H₂) in der Ausatemluft. Es ist ein indirekter Nachweis des Lactasemangels. Bei der bakteriellen Aufarbeitung der Laktose im Dickdarm entsteht neben Milchsäure, Essigsäure und Kohlenstoffdioxid auch gasförmiger Wasserstoff. Dieser gelangt über das Blut in die Lungen und wird abgeatmet. Da normalerweise kein Wasserstoff in der Ausatemluft vorhanden ist, deutet ein positives Ergebnis auf eine mögliche Laktoseintoleranz hin. Gemessen wird bei diesem Test die Wasserstoffkonzentration vor und nach der oralen Verabreichung einer definierten Menge an Laktose (Milchzucker). Als positiv gilt der Befund, wenn das Messergebnis vor und nach der Laktosegabe einen Unterschied von 20 ppm Wasserstoff aufweist. Allerdings führt dieser Test bei jedem fünften Laktoseintoleranten zu einem negativen Ergebnis: Diese Patienten haben in der Darmflora bestimmte (harmlose) Bakterien, die Methan erzeugen, wodurch der Nachweis des Wasserstoffs nicht möglich ist.

Blutzucker-Test: Dieses Verfahren basiert auf der Messung des Glukose-Gehalts im Blut (venöses Blut oder Kapillarblut), die Lactaseaktivität wird also über einen Anstieg der Konzentration an Glukose im Blut festgestellt. Da normalerweise Laktose in Galaktose und Glukose gespalten wird, müsste der Glukosewert (Blutzuckerwert) ansteigen, wenn Laktose eingenommen wird. Ist dies nicht der Fall, liegt der Verdacht einer Laktoseintoleranz nahe. Auch bei diesem Test nimmt der Patient auf nüchternen Magen eine definierte Menge an Laktose (üblicherweise 50 Gramm aufgelöst in 500 Milliliter stillem Wasser) zu sich. Vor der Einnahme, sowie zwei Stunden lang alle 30 min. nach der Einnahme erfolgt eine Blutprobe und es wird der Blutzuckergehalt gemessen. Normal ist ein Anstieg von über 20 mg/dl (1,11 mmol/l) Glukose in venösem Blut oder von 25 mg/dl in Kapillarblut. Pathologisch ist ein Anstieg von unter 10 mg/dl in venösem Blut. Falsch negative Ergebnisse sind bei Patienten mit latentem oder manifestem Diabetes mellitus möglich.

Gentest: Seit kurzem kann bei Verdacht auf Laktoseintoleranz ein Gentest auf den LCT-Genotyp durchgeführt werden. Als Untersuchungsmaterial genügt ein Wangenschleimhautabstrich.
Biopsie: In seltenen Fällen muss eine Gewebeprobe aus dem Dünndarm entnommen und untersucht werden.

Behandlung und Diät

Natürlicher Laktasemangel und der angeborene Laktasemangel sind derzeit nicht heilbar. Die Auswirkungen können jedoch z. B. durch Umstellung der Ernährung auf milchzuckerarme bzw. -freie Kost auf ein Minimum reduziert werden.

So gibt es Alternativen in Form von verschiedenen Milchersatzgetränken, die teilweise auch mit zusätzlichen Vitaminen und / oder Kalzium angereichert werden. Neben Sojamilch ist Getreide- oder Mandelmilch erhältlich. Eine andere Möglichkeit ist die Zufuhr des Enzyms Laktase von außen in Form von Kautabletten oder Kapseln durch entsprechende pharmazeutische Produkte aus der Drogerie oder Apotheke. Die Dosierung ist jedoch häufig schwierig abzuschätzen, da sie dem Laktosegehalt des zu verzehrenden Lebensmittels angepasst werden muss. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass das Produkt bereits im Magen wirksam ist.

Im weiteren gibt es laktosereduzierte Milchprodukte, unter anderem Milch, aber auch Käse, Joghurt, Sahne, Quark und mehr.

Andererseits ist zu beachten, dass Laktose vielen Produkten zugesetzt wird, wie Broten, Getreideriegel, Fertiggerichten, Würzmischungen, Wurstwaren, mariniertem Fleisch, Teigen, Bonbons und Speiseeis, Schokolade, Instantprodukten, Tütensuppen. Ein Grund für die Zugabe von Milchzucker ist das vom Food-Designer gewünschte „Mundgefühl“, das den Geschmack positiv beeinflusst. Die meisten Betroffenen vertragen jedoch nahezu beschwerdefrei kleinere Mengen an Laktose, so dass eine völlige Meidung gar nicht notwendig ist.^[14]

Fermentierte Nahrungsmittel wie Joghurt, Käse, Quark enthalten z. T. auch das Enzym Laktase und dies in unterschiedlicher Menge. Dies hängt vor allem mit dem Herstellungsprozess, insbesondere der in die Milch zugegebenen Menge Bakterien, die das Enzym Laktase produzieren und dadurch den Milchzucker abbauen, sowie dem Reifungsprozess und der -dauer bei Käsesorten und Joghurts zusammen. Dabei gilt die Faustregel bei Käse: Je länger der Reifungsprozess, desto geringer der Laktoseanteil. Deshalb wird z. B. traditionell hergestellter und ausgereifter Parmesan zum Teil vertragen, junger Gouda jedoch nicht.

Lange Reifungsprozesse können allerdings zu einem anderen Problem führen, das unter dem Namen Pseudoallergie bekannt ist (auch bei anderen proteinhaltigen Lebensmitteln). Durch Abbau von Aminosäuren kommt es vermehrt zur Bildung von sogenannten biogenen Aminen, die ähnlich unangenehme physiologische Auswirkungen haben können wie Histamin bei einer echten Allergie.

Es kommt häufig vor, dass Betroffene in der Folge Milch und Milchprodukte strikt meiden. Ob es hierbei in kritischem Maße zu einem Kalziummangel ^[15] kommt oder nicht, hängt von der Ausgewogenheit der weiteren Ernährung ab.

Das im industriellen Verarbeitungsprozess übliche Pasteurisieren der Milch zerstört die milchzuckerabbauenden Bakterien. Aus diesem Grund kann heute aus der handelsüblichen Vollmilch auch nicht mehr durch Stehenlassen der Milch bei Zimmertemperatur die früher übliche Dickmilch hergestellt werden.

Seit dem 25. November 2005 gelten neue Vorschriften zur Kennzeichnung allergieauslösender Lebensmittelbestandteile.^[16] Die Kennzeichnungspflicht umfasst auch Milch und Milchbestandteile einschließlich der Laktose. Auch Medikamente und Functional Food können Laktose als Trägerstoff enthalten, ebenso die Anti-Baby-Pille. Eine Laktoseintoleranz hat jedoch nichts mit einer Allergie zu tun, kleinste Mengen Laktose werden von Betroffenen beschwerdefrei toleriert.^[14]

Laktose wird in Pulverform in hoher Dosierung auch als Abführmittel eingesetzt, vor allem bei Kleinkindern. Diese Anwendung beruht auf der vergleichsweise niedrigen Geschwindigkeit des enzymatischen Abbaus (auch bei Menschen, die nicht an Laktoseintoleranz leiden) und osmotischen Effekten.

Wird Laktoseintoleranz durch Erkrankungen des Verdauungssystems verursacht, so verschwindet der Laktasemangel nach der Behandlung der vorangegangen Krankheit meist völlig. Nur in seltenen Fällen sind die laktaseproduzierenden Zellen so geschädigt, dass sie sich nicht mehr erholen.

Auch von psychosomatisch bedingten „Milchzuckerunverträglichkeiten“ wurde schon berichtet (Pseudoallergie).

Anthropologische Befunde

Aus einer 2007 veröffentlichten Studie des Mainzer Anthropologen Joachim Burger geht hervor, dass die Laktoseintoleranz erwachsener Menschen eine stammesgeschichtlich ursprüngliche Eigenschaft des Menschen ist, dass also die Fähigkeit, noch als Erwachsener Laktose problemlos zu verdauen, eine relativ junge genetische Neuerung ist.^[17] Burger hatte gemeinsam mit englischen Kollegen neun europäische Skelette aus der Jung- und Mittelsteinzeit (7800 bis 7200 Jahre alt) untersucht und bei der Analyse ihrer Gene entdeckt, dass keines dieser Individuen in der Lage war, Milch zu verdauen. Ein zur Kontrolle analysiertes, rund 1500 Jahre altes Skelett aus der Merowinger-Zeit besitzt hingegen die genetische Veränderung, so dass dieses Individuum Laktose verdauen konnte. Auch eine DNA-Analyse der als Ötzi bekannt gewordenen Gletschermumie ergab, dass der vor rund 5000 Jahren verstorbene Mann laktoseintolerant war.^[18] Die Fähigkeit der Erwachsenen, Milch zu verdauen, hat sich in Europa demnach erst parallel zur Ausweitung der Landwirtschaft und nach Einführung der Tierzucht, die hier seit etwa 12.000 Jahren stattfand, in der Bevölkerung verbreitet.