Phantomschmerz

Unter Phantomschmerz versteht man eine Schmerzempfindung in einer amputierten Gliedmaße (sogar ein Organteil wie der Appendix kann betroffen sein), was von einem Phantomglied oder Phantomempfindung unterschieden wird, bei dem noch die Empfindung besteht, die Gliedmaße sei noch ganz oder teilweise vorhanden, und bewege sich auch, ohne dass dies aber als Schmerz wahrgenommen wird. Ebenfalls muss der Stumpfschmerz abgegrenzt werden, der eben nicht eine Schmerzwahrnehmung im amputierten Bereich, sondern im verbliebenen Stumpf ist, aber gleichzeitig mit einem Phantomschmerz vorkommen kann.

Formen, Vorkommen, Symptomatik

Zwischen 50 und 80 % der Patienten mit Amputationen haben Empfindungen in Bereichen, die der amputierten Gliedmaße entsprechen und die Mehrheit dieser Empfindungen ist schmerzhafter Natur. Phantomempfindungen können aber auch nach der Entfernung von Teilen des Körpers auftreten, die keine Gliedmaßen sind, zum Beispiel nach einer Brustamputation, Zahnextraktion (Phantomzahnschmerz) oder nach der Exstirpation eines Auges (Phantomaugen-Syndrom). Die fehlende Gliedmaße wird oft als kürzer empfunden und kann das Gefühl vermitteln, sie sei in einer schmerzhaften oder verdrehten Position. Der Schmerz kann auch brennend oder als Kälte oder Wärme oder andere Mißempfindung wie Kribbeln, Juckreiz oder Quetschung wahrgenommen werden. Gelegentlich kann sich der Schmerz durch Stress, Angst, Witterungsumschläge verschlimmern. Ein Phantomschmerz tritt gewöhnlich intermittierend auf. Häufigkeit und Stärke der Anfälle nehmen meist mit der Zeit ab.^[1]

Klinisches Bild

Obwohl nicht alle Phantomglieder auch schmerzen, haben Patienten mitunter das Gefühl, als ob sie gestikulierten, und sie spüren ein Jucken und Zucken oder versuchen sogar, Dinge zu ergreifen oder aufzuheben. Ramachandran und Blakeslee beschreiben zum Beispiel, dass die imaginierten Gliedmaßen bei einigen Patienten nicht mehr so sind, wie sie eigentlich sein sollten. So berichtete etwa eine Patientin, ihr Phantomarm sei etwa „15 cm zu kurz“.

Einige Menschen mit Phantomgliedern meinen, ihre fehlende Gliedmaße gestikuliere, während sie reden – ob sie allerdings auch das Gewicht des Phantomgliedes spüren, während sie gestikulieren, ist unklar. Geht man jedoch davon aus, dass Hände und Arme ihre Repräsentationen im motorischen Kortex und in den Sprachzentren haben, ist dieser Befund nicht sonderlich überraschend. Einige Patienten schildern, ihr Phantomglied verhalte sich, als ob es noch vorhanden sei und fühle sich auch so an, andere wiederum stellen fest, dass es ein Eigenleben zu entwickeln beginnt und ihren Befehlen nicht mehr gehorcht.

Neurologische Grundlagen

Die Tatsache, dass die Repräsentation des Gesichts im kortikalen Homunkulus neben der Repräsentation von Hand und Arm liegen, ist entscheidend für die Erklärung der Ursachen des Phantomgliedes und Phantomschmerzes.

Bis vor nicht allzu langer Zeit nahm man in der gängigen Theorie zur Ursache von Phantomgliedern und Phantomschmerzen eine Irritation der durchtrennten Nervenendungen an (sog. „Neurome“). Nach einer Gliedmaßenamputation bleibe das amputierte Glied im bewussten Körperschema erhalten. Wird eine Gliedmaße amputiert, enden viele der dabei durchtrennten Nervenbahnen nun am verbleibenden Stumpf. Diese Nervenenden können sich entzünden, und man glaubte, sie würden nun anomale Signale an das Gehirn aussenden. Weiter dachte man, solche funktional unsinnigen Signale würden vom Gehirn nun als Schmerz interpretiert.^[2]

Therapien, die auf dieser Theorie basierten, waren durchweg Fehlschläge. In extremen Fällen amputierten die Chirurgen sogar ein zweites Mal und verkürzten den Stumpf in der Hoffnung, dadurch die entzündeten Nervenenden zu entfernen und den Patienten so wenigstens vorübergehend von den Phantomschmerzen zu befreien. Statt dessen verstärkten sich aber die Phantomschmerzen noch, und viele Patienten litten nun sowohl unter dem ursprünglichen Phantomglied wie auch unter dem neu erzeugten Phantomstumpf, der nun ein völlig eigenes Schmerzmuster ausprägte. In einigen Fällen durchtrennten Chirurgen sogar die zum Rückenmark führenden sensorischen Nervenbahnen und entfernten in ganz schweren Fällen selbst den Teil des Thalamus, der die sensorischen Signale aus dem Körper aufnimmt.

In den frühen Neunzigern wies dann Tim Pons am National Institutes of Health (NIH) nach, dass das Gehirn sich reorganisieren kann, wenn ein sensorischer Input ausfällt. Als er von diesen Befunden hörte, begann V. S. Ramachandran zu vermuten, dass Phantomempfindungen auf einer Art „Kreuzverkabelung“ im somatosensorischen Kortex beruhen könnten, der im Gyrus postcentralis liegt, und der die entsprechenden Signale aus den Extremitäten und dem übrigen Körper aufnimmt. Signale der linken Körperhälfte werden von der rechten Hirnhemisphäre aufgenommen und umgekehrt. Der Input aus den Extremitäten erreicht den somatosensorischen Kortex auf normale Weise und wird innerhalb der im somatosensorischen Homunkulus dafür vorgesehenen Repräsentation verarbeitet. Der Input aus der Hand liegt neben dem Input aus dem Arm, der Input aus dem Fuß liegt neben dem Input aus dem Bein und so weiter. Eine Merkwürdigkeit besteht nun aber darin, dass der Input aus dem Gesicht neben dem der Hand liegt.

Ramachandran stellte nun folgende Vermutung auf: Wenn jemand zum Beispiel bei einem Unfall seine rechte Hand verloren hat, wird er eventuell ein Phantomglied spüren, weil der normalerweise von dieser Hand ausgehende und in den linken somatosensorischen Kortex geleitete Signal-Input aufhört. Die der Hand (oder dem Arm und Gesicht) benachbarten Bereiche des somatosensorischen Kortex könnten jetzt diese nun signallose Region übernehmen („remap“). Ramachandran et al. wiesen dieses „Remapping“ zunächst dadurch nach, dass sie zeigten, wie schon das Streicheln verschiedener Gesichtspartien solcher Patienten bei diesen zu der Empfindung führte, als würden verschiedene Teile der nun fehlenden Gliedmaße berührt. Mit Hilfe magnetenzephalographischer (MEG) Untersuchungen, durch die die Hirnaktivität beim Menschen sichtbar gemacht werden kann, konnte Ramachandran die Reorganisation innerhalb des somatosensorischen Kortex aufzeigen.

Schmerzätiologie

Nicht ganz klar ist allerdings zunächst, wie nun der eigentliche Schmerz entsteht. Am wahrscheinlichsten ist dabei, dass es innerhalb der reorganisierten kortikalen Repräsentanz des betroffenen Gliedes nun zu Konfliktsituationen zwischen dem alten und dem neuen Muster kommt, sei es nun dass vom alten Muster Suchsignale ausgehen, die sensorisch wie propriozeptiv ohne Antwort bleiben, so dass die kortikale Repräsentanz des amputierten Gliedes in einem Versuch, dies zu kompensieren die Intensität ihrer Signale verstärkt, was dann schließlich zu Schmerzempfindungen führt. Der Psychologe Ronald Melzack stellte diese auf der Konzeption einer kortikalen Neuromatrix und Neurosignatur beruhende Theorie auf, die durchaus Ähnlichkeiten mit der Theorie Ramachandrans aufweist, der ja einen in den Einzelheiten allerdings noch unklaren Remapping-Konflikt als Schmerzursache annimmt. Die Aufhebung dieses Konfliktes beseitigt dann auch den Schmerz.

Behandlung

Bei einigen Behandlungsmethoden werden Arzneimittel wie z. B. Antidepressiva eingesetzt. Eine Elektrostimulation des Rückenmarks kann bei Phantomschmerzen wirksam sein. Dabei wird ein elektrischer Stimulator unter die Haut implantiert, und eine Elektrode wird neben das Rückenmark gesetzt, über die die dortigen Nervenbahnen gereizt werden. Dies stört und überlagert die zum Gehirn geleiteten Nervenimpulse und mindert so den Schmerz im Phantomglied. Dafür spürt der Amputierte dort ein Kribbeln.

Analgesie durch Elektrostimulation, Physiotherapie, Akupunktur, Hypnose und Biofeedback können ebenfalls bei der Behandlung des Phantomschmerzes eingesetzt werden, sind aber oft von geringem Nutzen. Der Schmerz kann außerdem dadurch bekämpft werden, dass der Patient sich gezielt ablenkt und mit anderen Dingen beschäftigt bzw. sich auf sie konzentriert. Eine Stumpfmassage bringt gelegentlich Erleichterung.

Bei planbaren Operationen kann man durch ein geeignetes präoperatives Schmerzmanagement das spätere Auftreten von Phantomschmerzen günstig beeinflussen. Dies geschieht über eine wirksame Schmerzkontrolle durch Analgetika und Neuroleptika. Das Gehirn scheint hier die präoperativen Empfindungsmuster zu implementieren.

Eine neuere Behandlungsmethode bei Phantomschmerzen ist die Spiegeltherapie. Entwickelt wurde sie von Ramachandran et al. Mit Hilfe eines künstlichen visuellen Feedbacks kann der Patient dabei das Phantomglied „bewegen“ und es so aus der imaginierten schmerzhaften Stellung lösen. Bei einigen Patienten hat so ein wiederholtes Training zu einer längerfristigen Besserung geführt, und in einem ganz außergewöhnlichen Falle sogar zu einer vollständigen Beseitigung des sich zwischen Hand und Schulter erstreckenden Phantomempfindens (so dass die Phantomhand schließlich direkt von der Schulter „hing“).

Inzwischen wird auch die Technik der Virtuellen Realität eingesetzt, um die Missempfindungen anzugehen, die mit dem Syndrom des Phantomgliedes einhergehen.^[3] Forscher der University of Manchester konnten zeigen, dass ein Phantomschmerz gebessert werden kann, wenn man die reale Gliedmaße des Betroffenen an ein Interface anschließt, durch das er beobachten kann, wie sich zwei Gliedmaßen in einer computergenerierten Simulation bewegen. Das funktioniert auf einer ähnlichen Grundlage wie die Spiegeltherapie, indem nämlich auch hier der somatosensorische Kortex „ausgetrickst“ wird, außer dass die Illusion hier stärker ist.

Siehe auch

• Körperschema
• Spiegeltherapie
• Neuropathischer Schmerz
• Synästhesie
• Stumpfschmerz

Literatur

• Halligan, P.W., A. Berger: Phantoms in brain. Brit. med. J. 319: 587–588 (1999).
• Halligan, P.W.: Phantom limbs: The body in mind. Cogn. Neuropsychiat. 7(3): 251–268 (2002).
• Halbert, J., M. Crotty, I.D. Cameron: Evidence of the optimal management of acute and chronic phantom pain: a systematic review. Clin. J. Pain 18(2): 84–92 (2002), PMID 11882771.
• Melzack, R.:Phantom limbs. Sci. Amer.(Apr.): 120–126 (1992).
• Mitchell, S.W.: Phantom limbs. Lippincott's Mag Popular Literature & Science 8: 563–569 (1871).
• Pons, T.P., P.E. Garraghty, A.K. Ommaya et al.: Massive cortical reorganization after sensory deafferentation in adult macaques. Science 252(5014): 1857–1860 (1991).
• Ramachandran, V.S., D.C. Rogers-Ramachandran, M. Stewart: Perceptual correlates of massive cortical reorganization. Science 258(5085): 1159–1160 (1992). Online verfügbar
• Rachamandran, V.S.: Behavioral and magnetoencephalographic correlates of plasticity in the adult human brain. Proc. natl. Acad. Sci. 90: 10413–10420 (1993). Online verfügbar
• Rachamandran, V.S., D.C. Rogers-Rachamandran, S. Cobb: Touching the phantom. Nature 377: 489–490 (1995).
• Rachamandran, V.S., D.C. Rogers-Rachamandran: Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc. roy. Soc. Lond. 263(1369): 377–386 (1996). Online verfügbar
• Rachamandran, V.S., S. Blakeslee: Phantoms in the Brain. Probing the Mysteries of the Human Mind. William Morrow & Co 1998. ISBN 0-688-15247-3
• Rachamandran, V.S., W. Hirstein: The perception of phantom limbs: The D.O. Hebb lecture. Brain 9(121): 1603–1630 (1998). Online verfügbar
• Saadah, E.S, R. Melzack: Phantom limb experiencees in comngenital limb-deficient adults. Cortex 30(3): 479–485 (1994).
• Sherman, R.A., C.J. Sherman, L. Parker: Chronic phantom and stump pain among American veterans: results of surgery. Pain 18: 83–95 (1984).
• Yang, T.T., C.C. Gallen, V.S. Rachamandran et al.: Noninvasive detection of cerebral plasticity in adult human somatosensory cortex. Neuroreport 5(6): 701–704 (1994).

Weblinks

• V.S. Ramachandrans Website
• Phantom Limb Research in the UK
• WNYC – Radio Lab: Where Am I? (May 05, 2006) herunterladbarer Teil des Radioprogrammes, das sich mit historischen Beispielen und aktuellen Fälle von Phantomschmerz und Phantomgliedern beschäftigt.
• Ramachandran's Reith Lecture on Phantom Limbs
• Amputee Coalition of America – ACA – (National Limb Loss Informaton Center)
• National Amputee Centre – Canada – Phantom Limb Pain
• Review article from the Science Creative Quarterly
• Empfohlen: Vorträge der Konferenz über „Phantom Limbs“ 2005 in London.phantom limb phenomena (englisch)

Einzelnachweise

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