Ranibizumab

Ranibizumab (Handelsname Lucentis^®; Hersteller Novartis) ist ein Arzneistoff, der zur Behandlung der feuchten (exsudativen) altersbezogenen Makuladegeneration (AMD) sowie einer beeinträchtigten Sehschärfe im Zusammenhang mit einem diabetischen Makulaödem angezeigt ist.

Ranibizumab ist ein humanisiertes, rekombinantes monoklonales Antikörperfragment (Fab) und hemmt den „Vascular Endothelial Growth Factor“ (VEGF-A), ein Protein, das bei der Ausbildung kleiner Blutgefäße (Angiogenese) ein Rolle spielt.

Klinische Angaben

Ranibizumab wird nach örtlicher Betäubung durch eine intravitreale Injektion in den Glaskörper des Auges verabreicht. Die empfohlene Dosis beträgt 0,5 mg (0,05 ml). In den ersten drei Monaten der Therapie wird das Medikament in monatlichen Intervallen injiziert. In der anschließenden Erhaltungsphase prüft der Augenarzt monatlich das Sehvermögen des Patienten mit einer standardisierten Buchstabentafel. Beträgt der Sehverlust mehr als fünf Buchstaben, wird das Präparat erneut gegeben.^[1][2] Die AMD ist die häufigste Erblindungsursache im Alter in den Industrieländern.

Eine infolge eines diabetischen Makulaödems eingeschränkte Sehschärfe wird durch monatliche Injektionen von 0,05 ml solange durchgeführt, bis der maximale Visus erreicht ist.

Die Anwendung des Arzneimittels darf ausschließlich durch einen qualifizierten Augenarzt erfolgen, der über die notwendige Praxis-Infrastruktur zur aseptischen Anwendung verfügt.

Unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen)

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen bei der Therapie mit Ranibizumab sind Augenprobleme mit Schmerzen, Blutungen, Fremdkörpergefühl, Erhöhung des Augeninnendrucks (Glaukom) oder Mouches volantes (kleine schwarze Punkte, Flecken oder fadenartige Strukturen im Gesichtsfeld) sowie Kopfschmerzen und arterielle Hypertonie. Schwerwiegend, jedoch selten sind Infektionen des Augeninneren, Beschädigung der Netzhaut oder eine Katarakt (grauer Star). Um das Risiko einer Infektion zu verringern, kann der Patient antibiotische Augentropfen eintropfen.^[3]

Pharmakologische Eigenschaften

Ranibizumab ist ein humanisiertes, rekombinantes, monoklonales Antikörperfragment, welches speziell für die Behandlung der exsudativen, altersbedingten Makuladegeneration entwickelt wurde. Der Arzneistoff wird gegen den humanen vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor A (VEGF-A) eingesetzt. Ranibizumab bindet mit hoher Affinität alle Isoformen des VEGF-A. Dieses gilt als Schlüsselmolekül bei der Entstehung der exsudativen AMD.

Die Bindung des VEGF-A durch Ranibizumab verhindert die Aktivierung der Rezeptoren VEGFR-1 und VEGFR-2 auf der Oberfläche der Endothelzellen. Durch seine geringe Größe kann es alle Netzhautschichten durchdringen und gelangt direkt zu den chorioidalen Neovaskularisationen (CNV), welche zu Blutungen neigen. Die Eigenschaften von Ranibizumab als Antikörperfragment reduzieren das Entzündungsrisiko. Da Ranibizumab eine geringe Plasmahalbwertszeit nach intravitrealer Injektion aufweist, bleibt das Risiko systemischer Nebenwirkungen klein.^[4]

Sonstige Informationen

Chemische und pharmazeutische Informationen

Ranibizumab ist das Fab-Fragment des humanisierten monoklonalen Antikörpers Bevacizumab, das mit Hilfe rekombinanter DNA-Technologie in Escherichia coli hergestellt wird. Es unterscheidet sich von diesem in 6 Aminosäuren, von denen 4 in der VEGF-Bindungsstelle lokalisiert sind und ist nicht glykosyliert.

Geschichtliches

Ranibizumab wurde von Genentech, einer Tochterfirma des Schweizer Unternehmens Hoffmann-La Roche, und Novartis entwickelt. Novartis besitzt die weltweiten Vertriebsrechte für Ranibizumab mit der Ausnahme von Nordamerika (USA, Kanada und Mexiko). Für diese Länder besitzt Genentech die Vertriebsrechte. Die Herstellung für alle Vertriebsgebiete erfolgt durch Hoffmann-La Roche. Lucentis^® wurde im Januar 2007 durch die Europäische Kommission für alle Länder der Europäischen Union zugelassen. Die Zulassung für die USA war bereits im Juni 2006 erfolgt und für die Schweiz im September 2006.

2011 sprach sich der National Health Service aus gesundheitsökonomischen Gründen gegen eine Kostenübernahme der Therapie bei Typ-2-Diabetikern aus. Die Verfügbarkeit für diese Patientengruppe steht infolgedessen im Vereinigten Königreich in Frage.^[5]

Ranibizumab versus Bevacizumab

Ranibizumab wurde hauptsächlich aufgrund der Ergebnisse der MARINA- und der ANCHOR-Studien^[6][7] zur Behandlung der AMD zugelassen. Der Preis von 1.950 US$ pro Injektion wurde schon bei der Einführung in den USA im Juni 2006 von vielen Augenärzten als unerhört hoch empfunden. Hochrechnungen lassen Kosten in Höhe von mehreren Milliarden US$ bzw. € jährlich allein aufgrund dieses einen Medikamentes für das Gesundheitssystem möglich erscheinen. Viele Augenärzte wichen deswegen im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit auf das erheblich billigere, biochemisch sehr ähnliche Bevacizumab (Avastin^®) aus, das jedoch für dieses Anwendungsgebiet nicht zugelassen war (sogenannter off label use).^[8][9]

Zu Bevacizumab liegen bislang nur kleinere offene Studien bei AMD vor. Es ist daher nicht bekannt, ob Bevacizumab gleich gut, schlechter oder eventuell besser als Ranibizumab bei AMD wirkt. Die Herstellerfirma von Bevacizumab, Hoffmann-La Roche, die zu 33 % Novartis gehört, machte jedoch keinerlei Anstrengungen, um eine Zulassung dieses Medikaments für die Behandlung der AMD zu erlangen. Daraufhin wurden auf Initiative von Augenärzten Therapiestudien initiiert, die vergleichend die Wirksamkeit von Ranibizumab versus Bevacizumab ermitteln sollen. In einer ersten direkten, jedoch kleinen Vergleichsstudie gab es keine Hinweise auf eine Überlegenheit gegenüber dem wesentlich preisgünstigeren Bevacizumab.^[10] Als skandalös wurde von vielen Beobachtern der Versuch der Firma Genentech in den USA empfunden, den Verkauf von Bevacizumab an Augenärzte zu unterbinden (Genentech vertreibt auch Bevacizumab in den USA).^[11] In einem Kompromiss wurde im Dezember 2007 erreicht, dass Bevacizumab unter bestimmten Bedingungen wieder von Augenärzten benutzt werden kann.^[12] Die möglichen Haftungsrisiken für Genentech wurden dabei minimiert.

Die größte wissenschaftliche Gesellschaft der deutschen Augenärzte, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, betonte in einer Stellungnahme vom 20. September 2007, dass „die Behandlung zum Wohle der Patienten auf den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin“ beruhen müsse, weshalb „die Therapie mit einem Medikament erfolgen sollte, dessen Wirksamkeit und Sicherheit in klinischen Studien für diese Indikation geprüft wurde.“ und befürwortete die Durchführung einer entsprechenden Studie, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Avastin mit jener von Lucentis direkt zu vergleichen.^[13]

Vergleichsstudien

Eine Reihe von klinischen Studien untersuchen vergleichend die Wirksamkeit von Ranibizumab und Bevacizumab bei feuchter Makuladegeneration. Im Mai 2011 wurden im New England Journal of Medicine die Ergebnisse der CATT-Studie veröffentlicht.^[14] Als Ergebnis der Studie zeigte sich, dass nach einem Jahr Behandlung die Wirkung der beiden Medikamente praktisch gleich war. Bezüglich der aufgetretenen Nebenwirkungen empfahlen die Autoren weitere wissenschaftliche Untersuchungen. Am 6. Mai 2012 wurde ein Zwischenergebnis der britischen IVAN-Studie publik gemacht, das eine Wirkungsäquivalenz von beiden Substanzen nach 12 Monaten Behandlung ergab.^[15] Die Ergebnisse der deutschen VIBERA- und der österreichischen Manta-Vergleichsstudie standen Ende 2012 noch aus.^[16][17]

Der Streit um Bevacizumab bei AMD und die o.g. Studien wird in der Öffentlichkeit mit großem Interesse verfolgt, weil hier erstmals der Fall eintreten könnte, dass ein Medikament gegen den ausdrücklichen Wunsch des Herstellers für ein bestimmtes Anwendungsgebiet zugelassen wird.

Studien

• Gaudreault J, Fei D, Rusit J, Suboc P, Shiu V: Preclinical pharmacokinetics of Ranibizumab (rhuFabV2) after a single intravitreal administration. In: Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 46. Jahrgang, Nr. 2, Februar 2005, S. 726–33, doi:10.1167/iovs.04-0601, PMID 15671306 (iovs.org). 
• Kim IK, Husain D, Michaud N, et al.: Effect of intravitreal injection of ranibizumab in combination with verteporfin PDT on normal primate retina and choroid. In: Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 47. Jahrgang, Nr. 1, Januar 2006, S. 357–63, doi:10.1167/iovs.04-0087, PMID 16384985 (iovs.org). 
• Coscas G, Coscas F, Soubrane G: Traitement par injection intra-vitréenne de Ranibizumab (Lucentis®) pour des néovaisseaux choroïdiens occultes prédominants liés à la DMLA. In: Journal Français d'Ophtalmologie Vol 29 - N° 7 - Septembre 2006 p. 731 - 737
• Guymer RH: Managing neovascular age-related macular degeneration: a step into the light. In: Med. J. Aust. 186. Jahrgang, Nr. 6, März 2007, S. 276–7, PMID 17371204 (com.au). 
• Epstein P: Trials that matter: two faces of progress in the treatment of age-related macular degeneration. In: Ann. Intern. Med. 146. Jahrgang, Nr. 7, April 2007, S. 532–4, PMID 17404357. 
• Smith TC, Lee L: Age related macular degeneration - new developments in treatment. In: Aust Fam Physician. 36. Jahrgang, Nr. 5, Mai 2007, S. 359–61, PMID 17492074 (org.au). 
• Landa G, Amde W, Doshi V, et al.: Comparative study of intravitreal bevacizumab (Avastin) versus ranibizumab (Lucentis) in the treatment of neovascular age-related macular degeneration. In: Ophthalmologica. 223. Jahrgang, Nr. 6, 2009, S. 370–5, doi:10.1159/000227783, PMID 19590252. 
• Fong DS, Custis P, Howes J, Hsu JW: Intravitreal bevacizumab and ranibizumab for age-related macular degeneration a multicenter, retrospective study. In: Ophthalmology. 117. Jahrgang, Nr. 2, Februar 2010, S. 298–302, doi:10.1016/j.ophtha.2009.07.023, PMID 19969368. 
• Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. In: N Engl J Med. April 2011, doi:10.1056/NEJMoa1102673, PMID 21526923 (nejm.org). 
• Philip J. Rosenfeld: Bevacizumab versus Ranibizumab for AMD. In: New England Journal of Medicine. 364, 2011, S. 1966–1967, doi:10.1056/NEJMe1103334.

Einzelnachweise

Weblinks

Wikibooks: Augenheilkunde: Retina und Sehbahn – Lern- und Lehrmaterialien

• Lucentis by FDA
• Leitlinie Nr. 21: Altersabhängige Makuladegeneration Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA)
• Nicola Kuhrt: Schuss ins Auge, 06/2008
• Schmucker C, Ehlken C, Antes G, Schmacke N, Agostini HJ, Hansen L, Lelgemann M: Evidenzbericht: Therapie der alterabhängigen Makuladegeneration, 2009
• Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ) Information der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), 25. Juli 2011

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