Endotracheale Intubation

Intubation mittels Videolaryngoskop
Blick auf die Stimmlippen beim intubierten Patienten

Bei der endotrachealen Intubation (verkürzt oft auch als Intubation im engeren Sinn bezeichnet) wird ein Endotrachealtubus (Hohlsonde aus Kunststoff) durch Mund (orotracheal) oder Nase (nasotracheal) zwischen den Stimmlippen des Kehlkopfes (Larynx) hindurch in die Luftröhre (Trachea) eingebracht. Durch die Abdichtung mittels eines Ballons (Cuff) werden die Atemwege vor dem Eindringen von Sekreten (Aspiration) geschützt und eine externe Beatmung ermöglicht. Die Intubation gilt heute als Standardmethode der Atemwegssicherung. Sie wird in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin bei Patienten in Narkose, bei Bewusstlosigkeit oder akuten Störungen der Atmung eingesetzt.

Das Einführen eines Tubus mit zwei Lumina („Doppellumentubus“) ermöglicht die seitengetrennte Belüftung der Lungenflügel, was bei einigen Eingriffen in der Thoraxchirurgie benötigt wird. Dies wird teilweise auch als endobronchiale Intubation beschrieben, da die Spitze des Tubus in einem Hauptbronchus zu liegen kommt.

Alternativen zur endotrachealen Intubation sind Hilfsmittel wie Larynxmaske, Larynxtubus und Combitubus, die oft beim Unvermögen, den Tubus korrekt zu platzieren (schwierige Intubation) eingesetzt werden.

Anwendungsgebiete

Intubationsbesteck aus einem Rettungswagen

Eine endotracheale Intubation wird angewendet, um bei Patienten, die selbst nicht ausreichend atmen, sowie bei fehlenden Schutzreflexen einen gesicherten Beatmungsweg zu schaffen. Die Intubation verhindert die Verlegung des oberen Atemwegs und bietet einen sehr guten Schutz vor Aspiration, wenn der Cuff (Blockmanschette, kleiner Ballon am Ende das Endotrachealtubuses) in korrekter Tubuslage aufgeblasen (geblockt) wird und so die Luftröhre abdichtet. So können Mageninhalt, Blut oder Fremdkörper nicht in die Lunge gelangen.

Die endotracheale Intubation wird in verschiedenen Situationen angewendet:

  • bei komatösen Patienten, deren Schutzreflexe nicht mehr funktionieren. Dies kann u. a. durch einen Herz-Kreislaufstillstand, durch eine geplante oder eine Notfall-Narkose oder eine Intoxikation (Vergiftung) verursacht sein.
  • bei nicht oder nicht ausreichend spontan atmenden Patienten, die eine Unterstützung bei der Atmung benötigen. Dies kommt hauptsächlich in der Intensivmedizin und bei Narkosen vor. Einige Narkotika haben als Nebenwirkung eine Reduktion des Atemantriebs, die bis zu einem Atemstillstand führen kann. Auch Muskelrelaxantien führen, indem sie die gesamte Muskulatur und somit auch das Zwerchfell erschlaffen lassen, im Rahmen einer Narkose zu einem Atemstillstand.
  • bei diagnostischen Maßnahmen an den Luftwegen, z. B. Bronchoskopie
  • bei endoskopischen Operationen an den Atemwegen, wie z. B. Lasertherapie oder Stenting der Bronchien
  • bei blutenden Verletzungen im Bereich der oberen Atemwege, um eine Aspiration zu verhindern.
  • bei Anschwellen der Atemwege mit Erstickungsgefahr (Insektenstichallergiker)

Die endotracheale Intubation ist eine rein ärztliche Maßnahme, die nur mit entsprechender Ausbildung und Übung angewendet werden kann. Im Rettungsdienst nehmen sie im Notfall auch entsprechend qualifizierte Rettungsassistenten (Österreich: Notfallsanitäter mit entsprechender Zusatzausbildung (NKI)) vor.

Endotrachealtubus

Endotrachealtubus

Der Endotrachealtubus ist ein leicht gebogener, ca. 25–30 cm langer Kunststoffschlauch, dessen äußerer Durchmesser bei Kleinkindern in etwa dem Kleinfingerdurchmesser des Patienten entspricht. Am mundseitigen Ende hat der Tubus einen Anschlussstutzen für ein Beatmungsgerät oder einen Beatmungsbeutel. Das gegenüberliegende Ende ist abgeschrägt. Ein bis zwei Fingerbreit darüber ist ein kleiner Ballon, der sogenannte Cuff, angebracht. Dieser kann über einen am Tubus befestigten Schlauch mit einem Ventil mit Luft befüllt werden. Dadurch können Spalten zwischen Tubus und Trachea geschlossen werden: Somit ist die Trachea abgedichtet; der einzige Weg in die Lunge führt über den Tubus. Das Risiko einer Aspiration ist damit vermindert.

Es gibt mehrere Arten von Endotrachealtuben zur oralen oder nasalen Intubation. Tuben sind entweder flexibel (Spiral-Tuben) oder vorgeformt und relativ starr. Die meisten Tuben haben einen aufblasbaren Cuff, mit dem Luftleckagen und Aspiration verhindert werden können. Der Spiraltubus ist dadurch gekennzeichnet, dass in dem Plastikschlauch viele ringförmige Verstärkungen enthalten sind. Dadurch kann ein Abknicken verhindert und die suffiziente Beatmung gesichert werden. Dies ist z. B. bei Struma-Operationen notwendig, weil ein normaler Tubus aufgrund der Lagerung abknicken würde.

Nicht alle Tuben verfügen über einen Cuff – er kann durch den auf die Schleimhaut der Trachea ausgeübten Druck zu Schädigungen (Nekrosen) führen, was bei Langzeitintubationen gefährlich ist. Auch Tuben für Kinder haben keinen Cuff: Die Tracheaschleimhaut schwillt bei einer Manipulation in aller Regel so schnell an, dass sie selbst für die notwendige Abdichtung sorgt. Die Verwendung von Tuben mit oder ohne Cuff bei Kindern wird seit Jahren kontrovers diskutiert.

Vorgehen

Datei:Endotracheal tube colored.png
Schema eines in der Luftröhre (C) korrekt platzierten Tubus' (A)

Die endotracheale Intubation geschieht in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen, allgemeinanästhetisierten oder stark sedierten Patienten mit Lokalanästhesie anwenden. Dabei sollte der Patient in die Jackson-Position (benannt nach Chevalier Jackson, amerikanischer Laryngologe, 1865–1958) gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken. Eine Alternative stellt die fiberoptische Intubation dar. Diese funktioniert gegebenenfalls unter Lokalanästhesie mittels eines flexiblen Endoskops, dem sogenannten Bronchoskop oder einer transportablen, halbstarren Intubationsfiberoptik. Nach erfolgreicher Intubation wird der Tubus gegebenenfalls durch einen Beißkeil geschützt.

In bestimmten Fällen kann ein blinder, das heißt ohne laryngoskopische Sicht, Intubationsversuch nasal unternommen werden. Diese Methode wurde von dem britischen Anästhesisten Sir Ivan Whiteside Magill (1888–1986) eingeführt. Die Methode eignet sich besonders für die Intubation des wachen Patienten bei schwierigen Intubationsbedingungen, insbesondere wenn kein Bronchoskop zur Verfügung steht. In Zeiten vielfältiger Alternativen (s. u.) wird die blinde Intubation quasi nicht mehr durchgeführt.

Intubation am Hund. Bei geöffnetem Fang ist der Kehldeckel (Mitte) gut erkennbar.
Der Eingang zur Luftröhre wird mittels Laryngoskop freigehalten.
Der Tubus wird in die Luftröhre unter Sichtkontrolle eingeführt.


Vielen Medizinern bereitet die Intubation erhebliche Probleme, obwohl sie eine wichtige ärztliche Maßnahme bei der Behandlung von Atemstillständen ist. Dies ist unter anderem auf mangelnde Gelegenheiten zur Übung zurückzuführen, aber auch auf die „handwerklichen“ Ansprüche dieser Maßnahme. Deshalb steht in vielen Kliniken ein Team zur Reanimation bereit, das in der Regel durch die Anästhesie oder die Intensivstation gestellt wird.

Das Erlernen der Intubationstechnik kann zunächst am Modell erfolgen und anschließend in der Anästhesie-Abteilung unter Aufsicht weiter verbessert werden. Inzwischen bieten verschiedene Hersteller Übungspuppen an, die allerdings die sehr unterschiedlichen Atemwegsbedingungen nicht immer einwandfrei abbilden können.

Wichtig für die erfolgreiche Intubation sind eine ruhige Vorgehensweise, eine geeignete Arbeitshöhe, gute Sicht mittels des Laryngoskopes, effiziente Absaugmöglichkeit, die ausreichende Ruhigstellung des Patienten, ein Führungsstab im Tubus und geschultes Assistenzpersonal.

Komplikationen

Eine gefährliche Komplikation ist die Fehlintubation des Ösophagus (Speiseröhre), die, wird sie nicht rechtzeitig entdeckt, tödlich endet: Statt der Lunge wird der Magen beatmet, der Patient erstickt. Dies war vor der Routinemessung des endexspiratorischen Kohlendioxids gefürchtet. Heutzutage kommt die nichterkannte Fehlintubation nur noch außerhalb des Standardmonitorings vor. Erkennt der Arzt eine Fehlintubation, so muss er diese sofort korrigieren.

Eine fehlgeschlagene Intubation wird vor allem dann zur Komplikation, wenn man den Patienten nicht anderweitig ausreichend beatmen kann. Vor allem nach fehlgeschlagenen Intubationsversuchen können durch Schwellungen und Blutungen die Atemwege verlegt sein. Deshalb besteht für Routineintubationen (zum Beispiel in der Anästhesie) immer ein Plan zum Management eines schwierigen Atemweges. Meist wird dazu ein spezieller Wagen mit Material für eine schwierige Intubation bereitgestellt.

Eine gefürchtete Komplikation ist die sogenannte Aspiration. Bei Patienten mit normalen Atemwegen und erhöhtem Aspirationsrisiko wird eine sogenannte RSI (Rapid Sequence Induction) durchgeführt.

Als weitere Gefahr besteht die Verletzung der Stimmbänder.

Wird der Tubus zu weit vorgeschoben, kann es sein, dass nur ein Lungenflügel belüftet wird; es ist eine versehentliche endobronchiale Intubation geworden. Dabei wird wegen der Form der Bifurkation typischerweise der rechte Hauptbronchus intubiert. Allerdings lässt sich dieses Problem leicht durch Auskultation, also durch Abhören mit dem Stethoskop, erkennen und durch Zurückziehen des Tubus um ein bis zwei Zentimeter beheben.

Bei Langzeitbeatmungen kann der Druck des Cuff Nekrosen oder Ulzerationen der Tracheaschleimhaut verursachen. Daher ist eine Überwachung des Cuff-Drucks auf Intensivstationen üblich.

Seltener ist das Herausbrechen von Zähnen aus dem Oberkiefer durch das Laryngoskop. Zudem kann durch die Reizung des Parasympathikus, eines Teils des vegetativen Nervensystems, in sehr seltenen Fällen ein reflektorischer Atemstillstand oder gar Herzstillstand auftreten. Ist die Narkose bzw. die Bewusstlosigkeit nicht ausreichend tief, besteht die Gefahr des Erbrechens während der Intubation. Daher muss bei geplanten Narkosen der Patient nüchtern bleiben. In der Notfallmedizin wird ein lokales Betäubungsmittel in Form von Gel (Xylocain) um den Tubus gegeben, um einem Brechreiz vorzubeugen.

Sonderformen

Weniger häufig ist die in der Lungenchirurgie und z.B. in der Wirbelsäulenchirurgie gebräuchliche selektive endobronchiale Intubation, bei der der Tubus bis in einen Hauptbronchus zur Belüftung nur eines Lungenflügels geführt wird.

Auch in der Notfallmedizin kann die endobronchiale Intubation in Extremfällen eingesetzt werden. Lässt sich bei einem bewusstlosen Patienten ein eingeatmeter Fremdkörper nicht nach oben entfernen und sitzt er zu tief für eine Koniotomie, so kann man versuchen, ihn mit dem Tubus in einen Hauptbronchus nach unten zu schieben, sodass der andere Lungenflügel anschließend belüftet werden kann und der Patient eine Überlebenschance hat. Nach der so erfolgten Sicherung der Vitalfunktion muss anschließend natürlich eine Entfernung des Fremdkörpers sowie eventuell eine Reinigung und Spülung mittels Bronchoskopie erfolgen, um eine Lungenentzündung zu vermeiden.

Alternative Atemwegssicherung

Hauptartikel: Atemwegssicherung

Gelingt eine Atemwegssicherung mittels endotrachealer Intubation nicht (schwierige Intubation), stehen eine Reihe alternativer Verfahren zur Verfügung. Eine Beutel-Masken-Beatmung stellt die Sauerstoffversorgung sicher, bis der Patient wieder erwacht. Ein Videolaryngoskop kann die Sicht auf die Glottis verbessern. Weiter stehen mit Larynxmaske, Larynxtubus und Combitubus verschiedene Alternativen zur Verfügung. Ist auf keine Weise eine Sauerstoffversorgung oder Intubation möglich (Cannot-ventilate-cannot-intubate-Situation), bleibt als letztes Mittel die Koniotomie, bei der ein chirurgischer Zugang zum Atemtrakt in Höhe des Kehlkopfes geschaffen wird, indem die Membran (Ligamentum conicum) zwischen Ringknorpel und Schildknorpel eröffnet wird.

Bei längerer Beatmung stellt die Tracheotomie eine Alternative zur endotrachealen Intubation dar. Sie bezeichnet einen chirurgischen Eingriff, bei dem durch die Halsweichteile ein Zugang zur Luftröhre geschaffen wird. Indikationen zur Tracheotomie können beispielsweise die Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung nach Unfällen oder Operationen, neurologische Erkrankungen mit Störungen des Schluckreflexes, Strahlenbehandlung am Kopf oder Hals oder Kehlkopflähmungen sein.

Geschichte

Ein erster Bericht über eine endotracheale Intubation und anschließende Beatmung von Tieren stammt aus dem Jahre 1543. Andreas Vesalius wies in diesem Bericht darauf hin, dass eine solche Maßnahme unter Umständen lebensrettend sein könne. Er blieb jedoch unbeachtet.

Im Jahre 1869 führte dann der deutsche Chirurg Friedrich Trendelenburg erstmals eine Intubation am Menschen zur Narkoseführung durch. Hierbei brachte er den Tubus durch eine temporäre Tracheotomie ein.

1878 unternahm der britische Chirurg McEwen die erste Intubation durch den Mund-Rachen-Raum.

In den Jahren des Ersten Weltkrieges erarbeiteten insbesondere Ivan Magill und Robert Reynolds Macintosh tiefgreifende Verbesserungen in der Anwendung der Intubation. Nach Macintosh wird der gebräuchlichste auswechselbare Spatel des Laryngoskops benannt, nach Magill die Biegung eines Tubus, sowie die Magill-Zange zum Positionieren des Tubus bei der nasalen Intubation.

Die ablehnende Haltung des einflussreichen Chirurgen Ferdinand Sauerbruch verhinderte in Deutschland eine Verbreitung der Intubation vor dem Zweiten Weltkrieg, die unter anderem von Franz Kuhn vertreten wurde.

Literatur

  • H. Hartung, P. Oswald, G. Petroianu: Die Atemwege. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001. ISBN 3-8047-1735-7
  • P. Biro, T. Pasch: Die schwierige Intubation. Huber, Bern 1998. ISBN 3-456-82495-5
  • P. Kleemann: Fiberoptische Intubation. Thieme, Stuttgart 2000. ISBN 3-13-106881-7

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