Hashimoto-Thyreoiditis

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis (syn. Struma lymphomatosa Hashimoto, lymphozytäre Thyreoiditis und Ord-Thyreoiditis) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse führt. Bei dieser Erkrankung kommt es infolge eines fehlgeleiteten Immunprozesses zur Zerstörung des Schilddrüsengewebes durch T-Lymphozyten. Darüber hinaus ist eine Antikörperbildung gegen schilddrüsenspezifische Antigene nachweisbar. Diese Krankheit wurde nach dem japanischen Arzt Hakaru Hashimoto (1881–1934) benannt, der sie 1912 als erster beschrieb.^[1]

Allgemeines

Namensgeber Hakaru Hashimoto ca. 1912, als er die Hashimoto-Thyreoiditis erstmals beschrieb

Es sind zwei verschiedene Verlaufsformen bekannt:

• Die Hashimoto-Thyreoiditis i.e.S. (Autoimmunthyreopathie Typ 1A und 2A), mit einer Vergrößerung der Schilddrüse ("Kropf" oder "Struma").
• Die Ord-Thyreoiditis (Autoimmunthyreopathie Typ 1B und 2B), mit einer Verkleinerung (Atrophie) der Schilddrüse. Sie wurde nach William Miller Ord benannt, der sie erstmals 1878 beschrieb.^[2]

Da sich die Symptome, Diagnostik, Therapie und Prognose der beiden Formen nicht wesentlich unterscheiden und beide Formen jeweils ineinander übergehen können, werden sie heute in der Regel unter dem Begriff der Hashimoto-Thyreoiditis zusammengefasst. Bei beiden Verlaufsformen (die atrophe Form ist viel häufiger als die hypertrophe Form) kommt es auf Dauer zu einer Schilddrüsenunterfunktion, wobei sich am Beginn der Erkrankung – bedingt durch die Zerstörung des Schilddrüsengewebes – auch Phasen der Überfunktion zeigen können (sog. „Leck-Hyperthyreose“, im Extremfall Hashitoxikose). Die Krankheit gilt als nicht heilbar, aber sehr gut behandelbar.

Die Hashimoto-Thyreoiditis wird zur Gruppe der polyendokrinen Autoimmunsyndromen gerechnet und tritt daher gehäuft mit weiteren Leiden wie Morbus Addison, Diabetes mellitus vom Typ I, Zöliakie, Vitiligo und Hypoparathyreoidismus auf.

Epidemiologie

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine der häufigsten Autoimmunerkrankungen des Menschen und die häufigste Ursache der primären Schilddrüsenunterfunktion. Eine US-Erhebung^[3] fand bei 10 % der Probanden einer Bevölkerungsstichprobe erhöhte Antikörper, bei 4,3 % subklinische und bei 0,3 % klinisch manifeste Hypothyreosen. Eine neuere Studie^[4] fand 10 % klinische und subklinische Hypothyreosen. Lehrbüchern zufolge liegt die Erkrankungshäufigkeit der mit einer Hashimoto-Thyreoiditis häufig einhergehenden Schilddrüsenunterfunktion in Westeuropa bei 1–2 %; subklinische Verläufe sind jedoch häufiger und liegen im Bereich von 6–8 %.^[5] Frauen erkranken deutlich öfter als Männer (Verhältnis ca. 2:1 bis 5:1). Es finden sich familiäre Häufungen, d. h. es wird nur die Veranlagung für Hashimoto vererbt. Beobachtungen zeigen, dass die Hashimoto-Thyreoiditis in zeitlichem Zusammenhang mit hormonellen Umstellungen (Pubertät, Entbindung, Wechseljahre) und Belastungssituationen entstehen kann.

Ursachen

Die genauen Wirkfaktoren, die zum Ausbruch einer Hashimoto-Thyreoiditis führen können, sind noch nicht hinreichend geklärt. Zur Debatte stehen neben einer familiären (genetischen) Vorbelastung (z. B. X-Chromosome Inactivation) auch Stress, schwer verlaufende Viruserkrankungen (wie Pfeiffer-Drüsenfieber, Gürtelrose), Dysfunktionen der Nebennierenrinde, Mikrochimerismus und Umwelteinwirkungen. Debattiert wird zurzeit über die Bedeutung einer übermäßigen Jodzufuhr für den Ausbruch der Krankheit. Als relativ sicher kann gelten, dass sie, genau wie Morbus Basedow, durch sehr hohe Joddosen (Jodexzess) ausgelöst werden kann (z. B. durch jodhaltige Kontrastmittel). Mögliche Gefahren, die von einer Jodierung der Nahrungsmittel (als Folge der Futtermitteljodierung bei Nutztieren und der Kochsalzjodierung) ausgehen, werden diskutiert (vgl. Jodmangel, Jodunverträglichkeit).

Symptome und Krankheitsverlauf

Aufgrund der möglichen anfänglichen Schilddrüsenüberfunktion (Syn. Hashitoxikose) können für eine gewisse Zeit deren Symptome im Vordergrund stehen: Nervosität, Reizbarkeit, Rastlosigkeit, Zittern der Hände, Schlafstörungen, Schwitzen, Herzklopfen und Herzrasen, Herzrhythmusstörungen, feuchtwarme Haut, Heißhunger und Durst, Gewichtsverlust trotz guten Appetits und Störungen im Menstruationszyklus (unregelmäßige oder verstärkte Blutungen, Ausbleiben der Regelblutung).

Langfristig werden diese dann von Symptomen der Schilddrüsenunterfunktion abgelöst: niedrige Körpertemperatur, erhöhte Kälteempfindlichkeit, Ödeme (Schwellungen durch Wassereinlagerungen, besonders an Lidern, Gesicht, Extremitäten), Kloß im Hals, Druckgefühl am oder im Hals, Strangulationsgefühl (auch nur phasenweise), häufiges Räuspern und Hüsteln, heisere oder belegte Stimme (Stimmbandödem), depressive Verstimmung, Motivationslosigkeit, Antriebslosigkeit, Muskelschwäche, Muskelverhärtungen, trockene, rissige Haut und damit verbundener Juckreiz, trockene Schleimhäute, brüchige Haare und Fingernägel, Haarausfall, schnelle und starke (fast unkontrollierbare) Gewichtszunahme, Übelkeit, Verdauungsstörungen, Wachstumsstörungen, Herzvergrößerung, verlangsamter Herzschlag, verringerte Libido, veränderter Zyklus (bei Frauen), Augenerkrankung (endokrine Orbitopathie), Gelenkschmerzen, Konzentrations- u. Gedächtnisstörungen, Müdigkeit.

Der Krankheitsverlauf ist bei einem Großteil der Erkrankten leicht, doch sind auch mittlere und schwere Verläufe bekannt. Die Symptome sind vielfältig und – gerade am Beginn der Erkrankung – schwer zu fassen. Dazu kommt, dass die Vielzahl und Variabilität der Symptome und der schleichende Verlauf es sowohl für den Patienten wie auch den behandelnden Arzt schwierig machen, sie zuzuordnen.

Unterfunktions-Symptome können bereits bei subklinischen (noch als euthyreot geltenden) Wertekonstellationen auftreten, weil der individuelle Wertespielraum in der Regel sehr viel kleiner ist als das auf statistischen Auswertungen beruhende, interindividuelle Referenzwertspektrum. Selbst subklinische Wertekonstellationen können daher bereits eine Minderung der Lebensqualität nach sich ziehen.

In extrem seltenen Fällen geht mit der Krankheit die Hashimoto-Enzephalopathie einher mit Symptomen wie epileptischen Anfällen, psychiatrischen Symptomen oder Halluzinationen.

Diagnose

Sonographischer Befund bei Hashimoto-Thyreoiditis mit typischer Echoarmut.

(→ Hauptartikel Untersuchung der Schilddrüse)

Diagnostisch relevant sind:

• Thyreoperoxidase-Antikörper (Antikörper gegen Thyreoperoxidase = Thyroidperoxidase) (TPO-AK), auch Mikrosomale Antikörper (MAK) genannt
• Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK)

Im weit überwiegenden Teil der Fälle sind die TPO-Antikörper erhöht (mit oder ohne Erhöhung der Tg-AK). In einem weitaus geringeren Teil der Fälle sind nur die Tg-Antikörper (stärker) erhöht. In sehr seltenen Fällen liegt eine Hashimoto-Thyreoiditis vor, ohne dass die genannten Antikörper nachweisbar sind.

Für eine Beurteilung der Stoffwechsellage der Schilddrüse sind folgende Hormonwerte relevant:

• TSH (Thyroidea-Stimulierendes Hormon)
• T3 (Trijodthyronin), bzw. freies T3 (= fT3)
• T4 (Levothyroxin = L-Thyroxin = Tetrajodthyronin), bzw. freies T4 (= fT4)

Eine Schilddrüsendiagnostik, die sich ausschließlich auf den TSH-Wert stützt, ist zur Erkennung einer Hashimoto-Thyreoidis meist nicht aussagekräftig genug, denn auch ein normwertiger TSH-Spiegel oder normwertige freie T3-und T4-Werte sind keine Ausschlusskriterien für eine Hashimoto-Thyreoiditis.

Sehr wichtig zur Diagnosestellung ist zudem ein Sonogramm der Schilddrüse. Typischerweise erscheint die Schilddrüse im Ultraschallbild inhomogen und echoarm, was auf den laufenden Zerstörungsprozess hinweist. Zudem kann die im Doppler-Sonogramm erkennbare verstärkte Durchblutung ein Hinweis auf einen Entzündungsprozess sein. Auch die Größe der Schilddrüse kann im Sonogramm beurteilt werden. Da die hypertrophe Form der HT mit einer Struma einhergehen kann, sind Größen über ca. 18 ml (Frauen) bzw. ca. 25 ml (Männer) Gesamtvolumen als auffällig anzusehen. Kleine Schilddrüsen mit einer Größe unter 6 ml (Frauen) bzw. 8 ml (Männer) sind hingegen typisch für die atrophische Verlaufsform (Ord-Thyreoiditis), wobei einschränkend angemerkt werden muss, dass diese Größenangaben – je nach Autor – stark schwanken und Gegenstand der Diskussion sind. In Deutschland ist die sogenannte atrophische Verlaufsform mit schrumpfender Schilddrüse weitaus häufiger als die hypertrophe Form mit Kropfbildung (Struma).

Insbesondere in der Anfangsphase der Erkrankung kann die Unterscheidung zwischen Hashimoto-Thyreoiditis und Morbus Basedow (eine Autoimmunerkrankung, die zur Überproduktion von Schilddrüsenhormonen führt) schwierig sein, da auch bei Hashimoto anfängliche Überfunktionsschübe vorliegen können. Meist kann dann eine Szintigraphie Klarheit bringen.

Endgültige Sicherheit bringt die histologische (feingeweblich, mikroskopische) Untersuchung des Schilddrüsengewebes mittels einer Feinnadelpunktion; im Gegensatz zur gesunden Schilddrüse erkennt man bei der Hashimoto-Thyreoiditis neben anderen Kriterien vor allem ein dichtes Infiltrat von Lymphozyten und auch Lymphfollikel (siehe Abbildung), die Ausdruck der entzündlichen Vorgänge sind.

Behandlung

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht heilbar. Die Unterfunktion der Schilddrüse muss jedoch therapiert werden (→ Hauptartikel Hypothyreose). Die Therapie erfolgt durch (einschleichende) Substitution der fehlenden Hormonmenge, die die Schilddrüse aufgrund der chronischen Entzündung nicht mehr in ausreichendem Maße herstellen kann.

Die Substitution erfolgt durch tägliche orale Einnahme der Schilddrüsenhormone. Aufgrund des hohen physiologischen Hormonspiegels in den frühen Morgenstunden wird empfohlen, die Tablette am Morgen ca. 30 Minuten vor der ersten Mahlzeit einzunehmen. Dafür stehen unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung: die alleinige Einnahme von Thyroxin (T4, Levothyroxin), wenn die Umwandlung von T4 zu T3 im Körper nicht gestört ist, oder eine Kombination aus T4 und T3 entweder als Kombinationspräparat mit festem T4/T3-Verhältnis oder mit frei dosierbaren Einzelpräparaten.

Jod in Tablettenform hingegen sollte bei einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht zusätzlich eingenommen werden, da ein Jodüberschuss die Entzündung der Schilddrüse fördern kann. Die in der Nahrung enthaltenen Jodmengen gelten als unbedenklich.

Der TSH-Wert und evtl. auch die Hormonspiegel fT3 und fT4 sollten regelmäßig überprüft werden, da sich im Laufe der Erkrankung Veränderungen einstellen können, die eine Dosisanpassung erfordern. Zusätzlich sollte die Schilddrüse in regelmäßigen Abständen (alle 6-12 Monate) sonografisch kontrolliert werden.

Die erfolgreiche Einstellung dauert meist mehrere Monate. Je länger eine Unterfunktion bereits andauert und je schwerer sie ist, umso langwieriger ist es in der Regel, einen befriedigenden Hormonstatus und Wohlbefinden zu erreichen. Da auch Schwankungen oder Schübe zum Krankheitsbild gehören können, ist teilweise viel Geduld bei der Dosisanpassung erforderlich.

Die Substitutionstherapie ist in der Regel lebenslang erforderlich. Bei einer guten Einstellung ist der Patient beschwerdefrei und die Lebenserwartung ist nicht vermindert.

Die zusätzliche Gabe von Selen ist noch nicht allgemein als wirksam anerkannt. Es gibt jedoch mehrere Studien, die darauf hindeuten, dass sich die Supplementierung dieses Spurenelements positiv auf den Immunprozess auswirkt.^{[6] [7]}

Literatur

• P.-M. Schumm-Draeger: Schilddrüsendiagnostik und -therapie. Bayer. Ärzteblatt 4/2005
• Terry F. Davies: Ord-Hashimoto’s Disease: Renaming a Common Disorder - Again. Thyroid 13 (4) 317, 2003

Weblinks

• Hashimoto-Thyreoiditis

Einzelnachweise

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt nicht eine Diagnose durch einen Arzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!