Ductus choledochus
Der Ductus choledochus (v. lat. ductus „Gang“, choledochus „Galle aufnehmend“), auch Hauptgallengang genannt, ist die Vereinigung des Ductus hepaticus communis mit dem Ausführungsgang der Gallenblase (Ductus cysticus) und dient dem Transport der Gallenflüssigkeit in das Duodenum (Zwölffingerdarm). Bei Säugetieren, denen eine Gallenblase fehlt (z. B. Pferde), wird die Vereinigung von rechtem und linken Lebergang als Ductus choledochus bezeichnet.
Anatomie
Der Ductus choledochus ist ein häutig-muskulöser Schlauch von beim Menschen circa 2–3 mm Durchmesser und 10 cm Länge. Er zieht zusammen mit der Pfortader und der Arteria hepatica propria durch die Leberpforte. Dann verläuft er über das kleine Netz hinter der C-Schlinge des Zwölffingerdarms entlang des Kopfs der Bauchspeicheldrüse. Dort vereinigt er sich beim Menschen mit dem Hauptausführungsgang der Bauchspeicheldrüse (Ductus pancreaticus oder Ductus wirsungianus nach dem deutschen Anatomen J. G. Wirsung) und mündet nach Passage eines Schließmuskels (Papilla vateri oder Papilla duodeni major) an der Innenseite der C-Schlinge des Zwölffingerdarmes. Die Blutversorgung des Ductus choledochus erfolgt über die Arteria cystica.
Funktion und Bedeutung
Im nüchternen Zustand wird die Galle in die Gallenblase zurückgestaut. Dort wird die Galle gesammelt und etwas eingedickt. Die Gallenblase dient als Vorratsbehälter.
Nach dem Essen kehrt sich der Fluss im Gallenblasengang um. Die Gallenblase zieht sich zusammen, entleert die Galle in den Zwölffingerdarm.
Die Fließgeschwindigkeit im Gang ist zu langsam, um mit einem Ultraschalldopplergerät erfasst zu werden. Geschätzt beträgt sie 0,1–1 Zentimeter pro Sekunde. Die verschiedenen Fließrichtungen werden durch Schließmuskel und durch Hormone, insbesondere das Cholezystokinin gesteuert.
Krankheiten
Ein dauerhafter Verschluss des Gallenganges ist eine schwere Gesundheitsstörung. Zunächst kommt es zu einer Gelbsucht und schließlich zu einem Leberversagen. Durch medizinische Maßnahmen muss deswegen ein Verschluss des Gallenganges wieder beseitigt werden.
Der Verschluss des Ductus choledochus kann durch einen Gallenstein (Choledocholithiasis), einen Gallengangstumor oder durch Kompression von außen (beispielsweise Pankreaskopftumor) entstehen. Nach einer Gallenblasenoperation kann eine versehentliche Verletzung oder Abklemmung (OP-Clip) zu einem vollständigen Verschluss führen.
Entzündungen des Ductus choledochus können in Form einer bakteriellen Cholangitis (sekundär sklerosierenden Cholangitis) oder als Autoimmunerkrankung (primär sklerosierende Cholangitis) auftreten. Die dadurch entstehenden Einengungen des Gallengangs finden sich jedoch meist im Bereich der intrahepatischen Gallenwege
Eine Atresie kann als angeborene Fehlbildung auftreten. Im Mündungsbereich sind ebenfalls Missbildungen möglich: Choledochuszyste (zystische Erweiterung des Ductus choledochus), Choledochocele (3 bis 6 cm große zystische Erweiterung der Ampulla vateri), inneres Duodenaldivertikel (Aussackung einer nicht zurückgebildeten Restmembran im Duodenum in der Höhe der Papilla vateri).
Untersuchungsmöglichkeiten
Durch eine Reihe von Untersuchungsmöglichkeiten kann der Ductus choledochus heute recht gut beurteilt werden. Am wichtigsten sind dabei der Ultraschall, verschiedene Laborwerte (Gamma-Glutamyltransferase, Bilirubin, Alkalische Phosphatase) und die Endoskopisch Retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Auch eine Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC), Computertomografie (CT) oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) ist möglich.
Die früher übliche indirekte Darstellung des Ganges mittels gallegängiger Kontrastmittel wird heute kaum mehr angewendet, da der Ultraschall und die ERCP eine schnellere und bessere Aussage liefern und die früher häufigeren Kontrastmittelunverträglichkeiten damit entfallen.
Ultraschalluntersuchung
Ein erfahrener Untersucher mit einem guten Ultraschallgerät kann meist recht schnell eine valide Aussage über den Ductus choledochus treffen. Für den nicht so erfahrenen Untersucher bietet er einige Fallstricke: Der Gang ist normalerweise unter 0,7 cm schmal. Im krankhaften Zustand kann er bis auf 2 cm Breite anschwellen. Nach Gallenblasenoperation ist eine Weite bis 1,1 cm noch als normal anzusehen, da der Gallengang die Speicherfunktion der Gallenblase teilweise übernehmen kann.[1])
Der Ductus choledochus tritt in der Leberpforte mit der Arteria hepatica (Leberarterie) und der Pfortader ein. Er verläuft parallel zur Pfortader und wird von der Arteria hepatica mehrfach gekreuzt. Eine Differenzierung zwischen Pfortader und Gallengang gelingt insbesondere bei erweitertem Ductus choledochus ohne Verwendung eines Dopplers nicht immer. Der Ductus choledochus verläuft aus der Leber kommend von rechts oben schräg nach links unten und biegt im Pankreaskopf nach kaudal ab.
Der Zwölffingerdarm ist meist voll Luft und erschwert die Darstellung des Ductus choledochus. Insbesondere der Übergang in den Pankreaskopf ist dann nicht mehr so gut verfolgbar. Trotzdem kann man versuchen, den Gang im Pankreaskopf von medial her darzustellen. Hilfreich für die Untersuchung des Ductus choledochus ist ein guter Farbdoppler, der den Blutfluss in der Vena cava inferior, der Pfortader und in der Arteria hepatica erkennen lässt. Im Ductus choledochus selbst ist kein Farbdopplerfluss nachweisbar.
ERCP
Eine direkte Darstellung des Ductus choledochus gelingt mit Röntgen-Kontrastmittel durch Sondierung der Papille über ein Endoskop mit Seitblick-Optik (Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie, ERCP). Bei krankhaften Befunden kann in gleicher Sitzung die Therapie durchgeführt werden. Es können Steine aus dem Gang entfernt oder Stenosen mit Plastik- oder Drahtstents überbrückt werden. Auch Fehlbildungen, wie Choledochocelen und innere Duodenaldivertikel, werden endoskopisch-operativ korrigiert. Die erste endoskopische Choledochocelen-Spaltung wurde von S.E. Miederer an der Universität Bonn 1976 durchgeführt.[2][3]
CT und MRT
Ergibt sich bei der Ultraschalluntersuchung kein schlüssiger Befund und besteht klinisch weiterhin der Verdacht einer Gallenwegserkrankung – z. B. Steinleiden, Tumor oder Fehlbildung – ist einen objektivierbare, überlagerungsarme und multidimensional darstellbare Bildgebung zielführend. Hierzu eignet sich die Computertomographie (Volumenscan mit MPR), die schnell verfügbar und preiswert ist, allerdings auch eine Strahlenbelastung bedeutet sowie die MRT (speziell MRCP), die relativ teuer und nur geplant möglich ist. Beide Verfahren dienen nur zur Befunddarstellung. Eine Möglichkeit zur Intervention beziehungsweise Therapie – wie bei der ERCP – ist hier nur in Ausnahmefällen gegeben.
Literatur
- ↑ G. Schmidt: Ultrasound Companion. Thieme
- ↑ Miederer, S.E. et al.: Endoscopic transpapillary splitting of a choledochocele. Dtsch Med Wochenschr.1978 Feb.3:103(5):216,219. PMID 631041
- ↑ Miederer, S.E. et al.: Choledochocele and Intraduodenal Diverticulum. Schweiz Rundsch Med Prax. 1981 Nov 10;70(46):2068-76. PMID 6796952
