Hirndruck

Als Hirndruck (Abkürzung ICP für englisch intracranial pressure) wird der im Schädelinnern herrschende (intrakranielle) Gehirnflüssigkeitsdruck bezeichnet. Er steht mit dem Druck der Blutgefäße im Gehirn sowie dem interstitiellen Druck im Hirngewebe in Beziehung. Oft wird die Bezeichnung Hirndruck auch für den pathologisch erhöhten Hirndruck herangezogen, dem eine Zunahme des intrakraniellen Volumens durch eine Raumforderung oder eine Flüssigkeitsvermehrung zu Grunde liegt (Monro-Kellie-Doktrin).

Ursachen

Ursächlich für eine Raumforderung können Hirntumoren, Abszesse, oder Hirnblutungen sein. Eine Flüssigkeitsvermehrung entsteht bei einem Hirnödem, das traumatische (Schädel-Hirn-Trauma)[1], toxische (z.B. Hypervitaminose A), metabolische, hypoxische oder entzündliche (Meningitis, Enzephalitis) Ursachen haben kann. Aber auch eine Behinderung des Abflusses der Gehirnflüssigkeit (Liquor) durch eine angeborene Fehlbildung, postentzündliches Verkleben der Hirnhaut oder durch eine so genannte Aquäduktstenose führen zum Anstieg des Hirndrucks. Weiterhin verursachen verschiedene Formen der Hydrozephalus-Krankheit dauernde oder zeitweilige Zustände erhöhten Hirndruckes.

Der Druck führt zu einer Kompression des Nervengewebes und zur Verminderung der Sauerstoffversorgung. Dadurch wird die Blut-Hirn-Schranke gestört und die Durchlässigkeit der Kapillaren nimmt zu. Dies kann die Ausbildung oder Verstärkung eines Hirnödems zur Folge haben, welches zu einem noch größeren Druckanstieg führt.

Messung

Die Messung des Hirndrucks erfolgt über einen flüssig angekoppelten Druckaufnehmer an einem Ventrikelkatheter oder über eine Messsonde, die epidural, subdural, im Hirngewebe (Parenchym) oder in einer der Hirnkammern (Ventrikel) angeordnet sein kann.[2][3] Flüssig angekoppelte Druckaufnehmer versagen, wenn der Katheter verstopft und/oder wenn die Hirnkammern ausgepresst sind. Problematisch bei der Anordnung des Messfühlers im Patienten ist, dass der Nullpunkt driftet und nicht nachjustiert werden kann.[4] Epidurale Messsonden sind mit erheblichen Messfehlern behaftet.

Sonden mit an der Spitze angeordneten Messfühlern sind von den Herstellern Integra, Codman, Raumedic und Sophysa erhältlich. Vom Hersteller Spiegelberg ist ein System erhältlich, bei dem der Druck über eine Luftsäule zu einem außerhalb des Körpers in einem Gerät angeordneten Messfühler übertragen wird. Dadurch werden die Probleme der Drift, ausgepresster Hirnkammern und verstopfter Katheter gelöst.

Symptome

Leitsymptom für einen erhöhten Hirndruck ist neben Kopfschmerz und Erbrechen eine Stauungspapille (Ödem im Gewebe der Sehnervpapille), die mittels eines Augenspiegels (Ophthalmoskopie) diagnostiziert werden kann. Treten diese Symptome zusammen auf, spricht man von einer „Hirndruck-Trias“. Als weitere Symptome können Schwindel, Augenmuskellähmung, Bradykardie sowie Atem- und Bewusstseinsstörung auftreten, die von gesteigerter Abwesenheit bis hin zum Koma reichen. Anfänglich kann es jedoch zu einer Bewegungsunruhe kommen. Infolge des Cushing-Reflexes kann es zu einem allgemeinen Anstieg des Blutdrucks und einem Abfall der Herzfrequenz kommen.

Bei Säuglingen kann es zu einem Verdrehen des Augapfels nach unten kommen, was als Sonnenuntergangsphänomen bezeichnet wird.

Komplikationen

Infolge eines Hirndruckanstiegs kann es zur Massenverschiebung und Einklemmung von Teilen des Gehirns kommen.


0–10 mm Hg normaler ICP
11–20 mm Hg leicht erhöhter ICP
21–40 mm Hg stark erhöhter ICP
über 40 mm Hg sehr stark erhöhter ICP

Nicht der einmalige Hirndruckanstieg, sondern ein dauerhaft stark erhöhter ICP-Wert führt zur sekundären Hirnschädigung und zur Verschlechterung des neurologischen Outcomes.

Therapie

Grundsätzlich müssen Patienten mit erhöhtem Hirndruck intensivmedizinisch überwacht werden.

  • Die Patienten werden mit um 30°- 45° erhöhtem Oberkörper gelagert (Kopf möglichst gerade, um den venösen Abfluss nicht zu behindern).
  • Leichte Hyperventilation führt zur Verengung der Blutgefäße, damit wird ICP verringert.
  • Glukokortikoide (z. B. Dexamethason, Methylprednisolon) haben abschwellende Wirkung. Ihre Wirksamkeit ist jedoch nur bei vasogenem Hirnödem, also einer Störung der Blut-Hirn-Schranke durch maligne Tumore oder bakterielle Meningitis, belegt. Laut Studienlage kann es beim SHT durch Gabe von Glukokortikoiden sogar zu einer erhöhten Mortalität kommen und sind kontraindiziert.
  • Auch Diuretika können durch eine vermehrte Flüssigkeitsausscheidung über die Nieren das Hirnödem reduzieren.
  • Da unter Umständen die Autoregulation des Blutdrucks im Gehirn versagt, muss der Blutdruck bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck engmaschig durch eine invasive Blutdruck-Messung überwacht und in physiologischen Grenzen gehalten werden.
  • Osmotherapeutika (Mannitol) können kurzfristig den Hirndruck senken, wenn er kritische Werte erreicht.
  • Eine Sedierung reduziert den metabolischen Bedarf und dadurch den kraniellen Blutfluss, das intrakranielle Blutvolumen und somit den Hirndruck.
  • Eine Hypothermiebehandlung kann ebenfalls durch Senkung des Energiebedarfs das betroffene Hirngewebe schützen.
  • Die Lumbalpunktion zur Druckentlastung kann kontraindiziert sein, wenn dadurch die Lebensgefahr einer Hirneinklemmung im hinteren Schädel besteht.
  • Je nach Ursache kann eine Ableitung der Gehirnflüssigkeit mittels externer Ventrikeldrainage oder mithilfe eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig sein.
  • Als Ultima ratio kann eine Dekompressionskraniektomie notwendig werden.

Quellen

  1. Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons: Guidelines for the Management of Severe TBI. 3. Auflage, J Neurotrauma, 24, Supp. 1, 2007
  2. Moskopp, D.; Spiegelberg, A.: Monitoring des intrakraniellen Drucks. In: Moskopp, D.; Wassman, H.: Neurochirurgie. Schattauer. Stuttgart, New York, 2005
  3. Schwab, S. et al: Neurointensiv. Springer. Heidelberg, 2007
  4. Citerio, G. et al.: Multicenter clinical assessment of the Raumedic Neurovent-P intracranial pressure sensor: a report. Neurosurgery. 63(6):1152-1158, December 2008

Weblinks

  • Leitlinie Hirndruck der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. In: AWMF online (Stand 2008)
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