Koloskopie
Eine Koloskopie (umgangssprachlich Darmspiegelung) dient der Untersuchung des Dickdarmes und meistens auch der letzten Zentimeter des Dünndarmes.
Indikation
Als Gründe (Indikation) für die Durchführung einer Koloskopie gelten:
- Vorsorge-Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr
- Vorsorge-Koloskopie bei familiären Formen des Kolorektalen Karzinoms bereits vor dem 20. Lebensjahr
- Blut im Stuhl (Haemoccult positiv)
- Rektaler Blutabgang oder Teerstuhl bei unauffälliger Gastroskopie
- Tumorsuche insbesondere bei unklarer Gewichtsabnahme oder Metastasen bei unbekanntem Primär-Tumor
- Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung
- Verdacht auf eine sonstige entzündliche Darmerkrankung
- Unklare Stuhlgangsveränderungen wie Verstopfung (Obstipation) und/oder Durchfall (Diarrhoe)
- Unklare Mittel- und Unterbauchbeschwerden
- Kontrolluntersuchung nach Darmkrebs-Therapie und/oder Polypektomie
Alternativen
Bevor zu einer Koloskopie durch den behandelnden Arzt oder Gastroenterologen geraten wird, kommt es erst einmal zu einer ausführlichen Anamnese über familiäre Vorbelastung sowie das Appetitverhalten, Gewichtsverlust ohne Diätanstrengung, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen oder Stuhlgang, die beim Verdacht auf eine Darm-Erkrankung verändert sein können.
Durch das Abhören des Bauches werden Darmgeräusche erkannt, die Rückschlüsse auf die Darmfunktion geben können. Das Abtasten von möglichen Widerständen (z. B. Tumoren), Abklopfen (Perkussion) und die Inspektion des Bauches dienen ebenfalls als weitere Möglichkeit, den Magen-Darm-Trakt auf Veränderungen hin zu beurteilen. Auch die rektale Untersuchung kann zu einer alternativen Untersuchung beitragen, wodurch Schleimhautverhältnisse und untere Darmabschnitte beurteilt werden können. [1]
Die Stuhluntersuchung durch einen Schnelltest auf okkultes (nicht sichtbares) Blut im Stuhl (Papierstreifentest) zählt ebenso wie die Koloskopie zur Darmkrebsvorsorge. Der Test wird Männern und Frauen ab dem 50. Lebensjahr jährlich angeboten. Eine regelmäßige Teilnahme ist wichtig, um die Chance der frühen Diagnostizierung eines positiven Testergebnisses zu erhöhen. Ein solches positives Testergebnis (also Blut im Stuhl) ist eine Indikation für die Koloskopie. Ein negatives Testergebnis ist aber kein sichereres Kriterium, einen Darmkrebs auszuschließen.[2] Das Bundesministerium für Gesundheit diskutiert darüber, einen Gentest (iFOBT) als Vorsorgeuntersuchung einzuführen, der den Papierstreifentest ablösen soll, da er mit einer 5 % höheren Wahrscheinlichkeit[3] eine Erkrankung aufdeckt.[4]
Der Kolonkontrasteinlauf, der als Röntgenaufnahme zur Darstellung des Dickdarms und Rektums dient, kann ebenfalls Tumore und andere Veränderungen erkennen[1]. Weitere bildgebende Verfahren sollen in Zukunft eine größere Rolle spielen, wie z. B. die Kolonkapsel-Endoskopie[5]. Mittels einer Videokamera ist eine nichtinvasive, sehr genaue Darstellung des Darmes schneller sowie ohne große Vorbereitung und Belastung für den Patienten durchführbar.
Vorbereitung
Vor der Untersuchung muss der Dickdarm entleert werden, damit die Untersuchung nicht durch Stuhlreste behindert wird. Dafür wird am Vortag oder gelegentlich auch einige Stunden vor der Untersuchung ein starkes Abführmittel meistens in Form einer orthograden Darmspülung verabreicht, seltener als Einlauf. Das Abführen mittels PEG-Abführlösung empfinden viele Patienten als belastend und unangenehm. Vor ein paar Jahren mussten 3 bis 5 Liter wenig wohlschmeckende Flüssigkeit innerhalb weniger Stunden getrunken werden. Der unangenehme Geschmack kann durch Kühlung der Lösung oder Mischung mit klarem Apfelsaft abgemildert werden. Es sind auch 2-Liter-Präparate mit Zitronengeschmack auf dem Markt, die den Vorgang erleichtern sollen. Wer das Abführmittel nicht trinken kann oder will, kann die Lösung auch über eine Magensonde erhalten. Es gibt auch die Möglichkeit, mit der Kombination von osmotischen und motilitäts- und sekretionsbeeinflussenden Abführmitteln den Darm zu reinigen. Zwar muss der Patient dabei auch viel trinken (Tee, Wasser usw.), aber das Trinken fällt ihm meistens leichter. Der Nachteil dieser Methode liegt darin, dass es hierbei häufiger zu Elektrolytverschiebungen im Wasser- und Mineralhaushalt des Körpers kommt, die Kreislaufbelastung höher sein kann und der Darm nicht ganz so sauber wird.
Gerät
Das flexible Koloskop hat einen Durchmesser von etwa 1 cm und eine Länge von zirka 1,2 Metern. Zumeist wird heute ein Video-Koloskop verwendet, das an der Spitze einen Videochip besitzt und das Bild auf einen Monitor überträgt. So ist es möglich, dass der Patient die Untersuchung mitverfolgen kann. Das Koloskop ist mit einer Absaugvorrichtung ausgerüstet, um flüssige Stuhlreste und Spülflüssigkeit absaugen zu können. Ein Arbeitskanal ermöglicht das Einführen von kleinen Instrumenten (Zangen und Schlingen), mit denen kleine Gewebeproben bzw. Polypen entnommen werden können.
Sedierung und Überwachung
Die Koloskopie wird von einem Arzt entweder in einer Praxis oder einer Klinik durchgeführt. Man kann zu dieser Untersuchung auf Wunsch ein Beruhigungsmittel, z. B. Midazolam, bei Bedarf in Verbindung mit einem Schmerzmittel wie Pethidin oder Tramadol, gespritzt bekommen, um die Untersuchung angenehmer zu gestalten. Inzwischen wird die Untersuchung auch unter Kurznarkose, meist mit dem Narkosemittel Propofol, durchgeführt, so dass die Patienten von der gesamten Prozedur nichts mitbekommen. Jedoch ist dabei zu beachten, dass die Sedierung bzw. Kurznarkose für mindestens 50 % der bei der Untersuchung auftretenden Komplikationen verantwortlich ist.[6] Insbesondere ist sie die wesentliche Ursache kardiopulmonaler (d. h. das Herz-Kreislauf-System und die Atmung betreffender) Komplikationen, die die häufigste Ursache von Todesfällen im Zusammenhang mit einer Koloskopie darstellen.[7]
Das Vorschieben des Gerätes kann zum Zug an den Aufhängebändern des Kolons (Dickdarm) führen. Dabei können Schmerzen auftreten. Diese Schmerzen sind jedoch mit den o. g. Medikamenten vollständig unterdrückbar, sodass kein Patient mehr unter der Untersuchung leiden muss. Möchte der Patient also zunächst wach bleiben und die Untersuchung am Monitor verfolgen, so besteht bei Beschwerden jederzeit die Möglichkeit, dann noch eine Sedierung oder Kurznarkose zu erhalten.
Während der Sedierung wird der Patient kontinuierlich überwacht. In der Regel wird ein Messfühler am Finger des Patienten angebracht, der die Sauerstoffsättigung und den Puls misst (Pulsoximetrie). Bei Risikopatienten wird ggf. auch der Blutdruck mehrfach gemessen.
Untersuchungsablauf
Zu Beginn der Untersuchung liegt der Patient auf dem Rücken. Während ggf. die Sedierung oder Narkose zu wirken beginnt, wird der Patient mit leicht angewinkelten Beinen in eine stabile linksseitige Lage gebracht. Das Instrument wird unter Sicht mit Begradigungs- oder Umlagerungsmanövern vorgeschoben, bis der Blinddarm (Caecum) bzw. der letzte Teil des Dünndarmes (terminales Ileum) erreicht ist. Beim Rückzug des Koloskops wird dann mittels Luftinsufflation (Lufteinblasung) der Darm zur Entfaltung gebracht und die gesamte Darmschleimhaut sorgfältig nach krankhaften Veränderungen abgesucht. Die Untersuchung dauert normalerweise etwa 25 Minuten. Das zur Darmentfaltung eingeblasene Luftvolumen von einigen Litern kann während und auch nach der Untersuchung kurzzeitig Darmblähungen (sogenannte „Winde“) verursachen, die allerdings meist schnell wieder verschwinden. Die Verwendung von CO2 anstelle von Raumluft kann das Problem minimieren, da CO2 von der Darmschleimhaut bis zu 150-mal so schnell resorbiert wird.
Befunde
- Aussackungen (Divertikel)
- Polypen
- Entzündungen (z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, pseudomembranöse Colitis)
- Geschwüre (Ulcera)
- Tumoren
- Engstellen (Stenosen)
- Schleimhautblutungen
- Fremdkörper, Parasiten
Normaler Dickdarm (Colon transversum)
Normaler Blinddarm mit Bauhinscher Klappe (Colon ascendens)
Sigma-Divertikel
Gestielter Dickdarmpolyp
Zirkulärer Dickdarmkrebs
Entzündliche Dickdarm-Stenose
Angiodysplasie im Blinddarm
Therapie
Divertikel
Divertikel bedürfen keiner Therapie und sind auch nicht als Krankheit anzusehen. Lediglich bei einer Blutung aus Divertikeln ist in sehr seltenen Fällen eine Blutstillung endoskopisch möglich. Ebenfalls kann eine Divertikulitis diagnostiziert werden, wobei während der Entzündungsphase wegen einer möglichen Perforation der entzündeten und dadurch leichter verletzbaren Darmwand von einer Koloskopie abzuraten ist.
Polypen
Polypen können im Laufe mehrerer Jahre entarten und zu Dickdarmkrebs (siehe auch Adenom-Karzinom-Sequenz) werden und werden deshalb (auch im Rahmen von Vorsorge-Koloskopien) in derselben Sitzung entfernt.
Entzündungen/Geschwüre
Zur genaueren Differenzierung von entzündlichen Veränderungen und Geschwüren werden mit einer durch das Endoskop geschobenen Zange Proben aus der Schleimhaut entnommen (Biopsie) und/oder gezielt Sekret zur bakteriologischen Untersuchung gewonnen.
Tumoren
Bei Tumoren und hier insbesondere dem Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) werden zur genauen feingeweblichen Untersuchung Gewebsproben Biopsien entnommen. Bei nicht mehr operablen Patienten kann endoskopisch bei hochgradiger Einengung ein Stent eingelegt werden, um die Kotpassage zu ermöglichen und einen künstlichen Darmausgang (Anus praeter) zu vermeiden. In einer groß angelegten Studie im Saarland konnte gezeigt werden, dass Personen, die sich innerhalb der letzten zehn Jahre einer vorbeugenden Koloskopie (Krebsvorsorge) unterzogen hatten, deutlich weniger häufig fortgeschrittene Krebsvorstufen hatten als die Personen einer Vergleichsgruppe, die sich zum ersten Mal einer Koloskopie unterzogen (6,1 % zu 11,4 %).[8]
Stenosen
Bei Engstellen kann durch das Endoskop ein Ballon eingeführt werden, der nach Füllung mit Luft oder Wasser die Engstelle aufdehnt (Ballondilatation). Diese Therapie ist jedoch nur Spezialisten vorbehalten, da die Gefahr des Darmrisses (Perforation) besteht.
Blutungen
Blutungen treten auf bei:
- entzündlichen Veränderungen
- Divertikelblutungen
- Hämorrhoiden-Blutungen
- Gefäßfehlbildungen (Angiodysplasien)
- Geschwüren (Ulcera)
Blutungen können endoskopisch mit Einspritzen von Medikamenten oder durch Hitze (Koagulation) gestillt werden.
Komplikationen
Die Koloskopie gilt heutzutage als Routineuntersuchung und damit als besonders sicher und risikoarm, dennoch können Komplikationen mit gesundheitlichen Folgen für den Patienten auftreten.
Mögliche Komplikationen sind Perforationen (Verletzung der Darmwand), die durch das Endoskop oder durch das Einblasen von Luft auftreten können. Dabei kann es zum Übertritt von Darminhalt und Bakterien in die Bauchhöhle kommen, diese können im weiteren Verlauf eine Operation nötig machen. Nicht auszuschließen sind auch Blutungen und Nachblutungen der Darmwand, die durch das Abtragen von Polypen (Geschwulste der Schleimhaut) und/oder Gewebe entstehen können. Meist können diese schon während der Koloskopie durch Unterspritzung und andere Verfahren gestillt werden. Eine Sepsis (Blutvergiftung) kann als Folge einer Einschwemmung von Darmbakterien in die Blutbahn auftreten und die Gabe von Antibiotika nötig machen. Durch eine zu hohe Dosierung der Beruhigungsmittel oder eine allergische Reaktion auf verabreichte Medikamente kann es zu Störungen der Atem- und Herz-/Kreislauffunktion bis hin zum Herzstillstand kommen[9].
Das Risiko für die meisten Komplikationen ist bei älteren Patienten (mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen) höher als bei jüngeren Patienten. Komplikationen können unter Umständen auch auftreten, wenn die Koloskopie durch einen nicht ausreichend erfahrenen Arzt vorgenommen wird[10].
Nutzen als Vorsorgeuntersuchung
Die Darmspiegelung oder Koloskopie kann als Vorsorgeuntersuchung ab dem 55. Lebensjahr in der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden. Eine zweite Untersuchung kann im Abstand von zehn Jahren durchgeführt werden[11].
Der Nutzen einer Vorsorgeuntersuchung bedarf der Abwägung zwischen der tatsächlichen Wirksamkeit sowie möglichen negativen Folgen wie Komplikationen. Wie andere präventive Maßnahmen gibt es auch bei der Koloskopie die Möglichkeit der Überdiagnose. Hierbei werden durch die Untersuchung krankhafte Veränderungen festgestellt und therapiert, die möglicherweise auch ohne Behandlung die Lebenserwartung und Lebensqualität eines Menschen nicht beeinträchtigt hätten.
Im Rahmen der Vorsorge werden Patienten ohne bestimmte Symptome einer Koloskopie unterzogen. Dementsprechend wird bei den meisten Patienten kein bestehender Darmkrebs festgestellt. Hingegen wurden bei 114 von 1.000 Patienten, die zuvor noch keine Darmspiegelung erhielten, Adenome diagnostiziert[12]. Diese können sich zu einem kolorektalen Karzinom, dem bösartigen Darmkrebs, entwickeln. Komplikationen, die den Verdauungstrakt oder das Herz-Kreislauf-System betreffen, treten bei 35 von 10.000 Untersuchungen auf[13]. Weitere Komplikationen können jedoch in den folgenden Tagen nach der Untersuchung auftreten[14].
Die Zuverlässigkeit der Darmspiegelung ist hoch. Etwa 97 % der vorhandenen Adenome, mögliche Vorstufen eines Karzinoms, werden erkannt[3]. Die Qualität hängt jedoch auch von der Erfahrung des Untersuchenden ab. Um eine ambulante Darmspiegelung mit der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen zu dürfen, muss ein Arzt in Deutschland daher 200 Untersuchungen und 10 Polypenabtragungen im Jahr nachweisen[15].
Eine Langzeitstudie aus den USA ergab eine Senkung der Sterblichkeit an Darmkrebs um 53 % für Personen, die eine Darmspiegelung mit Entfernung von Darmpolypen durchführen ließen[16]. Für jede 195. durchgeführte Darmspiegelung konnte dabei ein Todesfall durch Darmkrebs verhindert werden. Inwiefern jedoch die Lebenserwartung durch die Vorsorgeuntersuchung erhöht wird, ist unbekannt. Weitere Studien, die genauere Aussagen zu den Auswirkungen der Darmspiegelung als allgemeine Vorsorgeuntersuchung treffen können, werden derzeit in Nordeuropa[17], Spanien[18] und den USA[19] durchgeführt. Ergebnisse werden jedoch erst im Jahr 2021 verfügbar sein.
Siehe auch
- Gastroenterologie
Oraler Zugang (geordnet nach Eindringtiefe):
- Endosonografie
- Magenspiegelung
Analer Zugang (geordnet nach Eindringtiefe):
- Anoskopie
- Proktoskopie
- Rektoskopie
Einzelnachweise
- ↑ 1,0 1,1 Bürger–Mildenberger, A., Menche, N., Willert, J. (2005): Pflege bei Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes. In Menche, N., Klare, T. (Hrsg.), Innere Medizin, Lehrbuch für Krankenpflegeberufe (S. 318-319). München: Elsevier GmbH, 4. Auflage.
- ↑ "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (S.32-33)"
- ↑ 3,0 3,1 Graser et al. (2009): Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. In: Gut 58(2), 241-248 doi:10.1136/gut.2008.156448
- ↑ "Nationaler Krebsplan". Handlungsfeld 1: Ziele-Papier 2 b. Weiterentwicklung der Darmkrebsfrüherkennung (u. a. Entwicklung eines organisierten Darmkrebs-Screenings)
- ↑ Schulz, H.-J. (2008): Die Kolon-Kapsel – Eine Methode sucht ein Problem? 34. Deutscher Koloproktologen-Kongress; München, 6.–9. März 2008 doi:10.1007/s00053-008-8030-9
- ↑ Riphaus A et al, S3-Leitlinie "Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie" 2008, Abschnitt 4.1.4.
- ↑ Guido Schachschal, Praktische Koloskopie, Stuttgart 2010, S. 17.
- ↑ Erstmals bevölkerungsweit belegt: Darmspiegelung schützt vor Krebs – möglicherweise auch kleine Darmspiegelung von großem Nutzen. Pressemitteilung des DKFZ vom 4. Januar 2010
- ↑ Bundesministerium für Gesundheit: "Effektivität und Effizienz der CT- Koloskopie im Vergleich zur konventionellen Koloskopie in der Dickdarmkrebsdiagnose und -früherkennung" (2009)
- ↑ Rabeneck et al. (2008): Bleeding and Perforation After Outpatient Colonoscopy and Their Risk Factors in Usual Clinical Practice, In: Gastroenterology 135(6), 1899–1906. doi:10.1053/j.gastro.2008.08.058
- ↑ "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen."
- ↑ Brenner et al. (2010): Protection From Right- and Left-Sided Colorectal Neoplasms After Colonoscopy: Population-Based Study. In: Journal of the National Cancer Institute 102(2), 89-95. doi:10.1093/jnci/djp436
- ↑ Crispin et al. (2008): Process quality and incidence of acute complications in a series of more than 230 000 outpatient colonoscopies. In: Endoscopy 41(12), 1018-1025.doi:10.1055/s-0029-1215214
- ↑ Warren et al. (2009): Adverse Events After Outpatient Colonoscopy in the Medicare Population. In: Annals of Internal Medicine 150(12), 849-857
- ↑ Voraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen ("Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie") vom 24. Juli 2006.
- ↑ Zauber et al. (2012): Colonoscopic Polypectomy and Long-Term Prevention of Colorectal-Cancer Deaths. In: New England Journal of Medicine 166(8), 687-696.
- ↑ ClinicalTrials.gov
- ↑ ClinicalTrials.gov
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