Grippeimpfung

Die Grippeimpfung ist eine vorbeugende Maßnahme zur Verhinderung einer Influenza-Erkrankung („echte Grippe“). Diese Impfung zielt nicht gegen banale „grippale Infekte“, die auch als Erkältung bezeichnet werden und von anderen Erregern hervorgerufen werden als die echte Grippe.

Es wird empfohlen, die Impfung möglichst jedes Jahr in der Zeit von September bis November durchführen zu lassen. Eine Impfung ist jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt noch möglich und sinnvoll, da der Schutz bereits ein bis zwei Wochen nach der Impfung voll ausgeprägt ist. Die Influenzaimpfung sollte vor allem bei älteren Menschen jährlich erneuert werden, da sich die kursierenden Influenzavirus-Typen schnell durch Antigendrift verändern, sodass die Impfung des Vorjahres nur noch einen Teilschutz gegen den neuen Virusstamm bietet.

Impfindikationen

Dieser Artikel oder Absatz stellt die Situation in Deutschland dar. Hilf mit, die Situation in anderen Staaten zu schildern.

Influenzaimpfung beim US-amerikanischen Militär: Der Impfstoff wird in den Deltamuskel injiziert.

Eine Empfehlung für die Impfung gilt vor allem für Risikopersonen (Säuglinge, alte Menschen, Personen mit geschwächtem Immunsystem, Schwangere), Mitarbeiter im Gesundheitswesen und Personen, die häufig mit Kranken in Kontakt kommen. In diesen Gruppen sollte die Impfung forciert und die Durchimpfungsrate auf über 70 % gesteigert werden; tatsächlich liegt sie in Deutschland bei älteren Menschen (60 Jahre und älter) unter 50 Prozent, bei chronisch Kranken bei rund 30 Prozent und bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen bei knapp 25 Prozent.^[1]

Das Risiko für gesunde Säuglinge und Kleinkinder, während der Grippesaison aufgrund von Erkrankungen des Atemtrakts in ein Krankenhaus aufgenommen werden zu müssen, ist ähnlich hoch wie bei erwachsenen Hochrisikopatienten oder bei Älteren,^[2] was nach Ansicht vieler Ärzte eine routinemäßige Impfung rechtfertigt.

In einer Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut (Berlin) vom Juli 2010 wird die Influenzaimpfung generell für Personen ab 60 Jahre als Standard-Impfung (S) empfohlen. Für andere Personen in Deutschland ist die Influenzaimpfung durch die STIKO bei Vorliegen einer „Indikation“ (I) empfohlen, etwa bei bestimmten bestehenden Grundleiden, bei „Personen mit erhöhter Gefährdung (B/I), etwa bei medizinischem Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können“ oder in der Schwangerschaft (s.u.). Die Impfung sollte im Herbst, spätestens zwischen November und Januar erfolgen.

Zusätzlich wird die Impfung für Personen empfohlen, die direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln haben, um Doppelinfektionen mit dem Erreger der aviären Influenza und den aktuell zirkulierenden Influenzaviren zu verhindern. In Baden-Württemberg wird öffentlich eine generelle Influenzaimpfung für alle Einwohner empfohlen.

Bei einer drohenden oder zu erwartenden „intensiven Epidemie“ wird entsprechend den jeweiligen Empfehlungen der Gesundheitsbehörden vorzugehen sein. Es ist medizinisch in der Regel vertretbar, einen gesunden Menschen, der nicht krank werden möchte und nicht in eine der Risikogruppen fällt, zu impfen. Bei gesunden Erwachsenen nehmen die Zahl der Erkrankungen, Arztbesuche, Medikamentenverordnungen, Krankenhauseinweisungen und Sterbefälle jeweils um gut 20 % gegenüber der Vergleichsgruppe mit einer Placeboimpfung ab. Viele Firmen bieten daher ihren Mitarbeitern eine kostenlose Grippeimpfung an, um damit den Krankenstand während einer Grippesaison zu reduzieren.

Bei Schwangeren ist das Komplikationsrisiko einer Influenzainfektion erhöht. In Deutschland wird deshalb von der STIKO seit 2010, ebenso wie seit Längerem in einigen anderen Ländern (z.B. Österreich, USA), abhängig von der jeweiligen Jahreszeit empfohlen, Schwangere im zweiten oder dritten Drittel (Trimenon) der Schwangerschaft, bei zusätzlicher sonstiger Gefährdung schon im ersten Trimenon, gegen Influenza zu impfen.

Kontraindikationen

Eine Kontraindikation besteht bei Menschen mit einer nachgewiesenen schweren Allergie gegen Hühnereiweiß, wenn der Grippeimpfstoff unter Einsatz von bebrüteten Hühnereiern produziert wurde, da herstellungsbedingt im Impfstoff Spuren von Hühnereiweiß enthalten sind. Allerdings steht in Deutschland seit der Saison 2007/2008 ein Influenza-Impfstoff zur Verfügung, der auf Zellkulturen hergestellt und somit frei von Hühnereiweiß ist.

Kontraindiziert ist die Gabe derlei Impfstoffe ebenso bei bekannten Überempfindlichkeitsreaktionen gegen andere Impfstoffbestandteile. Für diese Patienten (oder immunosupprimierte Patienten, bei denen keine ausreichende Antikörperantwort zu erwarten ist) steht während Epidemiezeiten eine medikamentöse Prophylaxe mit Oseltamivir oder Zanamivir zur Verfügung.

Wirksamkeit

Trotz der Verfügbarkeit von Neuraminidasehemmern ist die jährliche Grippeimpfung immer noch die effektivste, kostengünstigste und einfachste Methode, einer Influenza vorzubeugen.^[3]

Die Influenzaimpfung verhindert bei jungen, immunkompetenten Personen in Abhängigkeit von der antigenetischen Übereinstimmung zwischen Impfstamm und tatsächlich in der jeweiligen Saison aufgetretenem Wildvirus bei etwa 90 % der Infektionen eine Influenza-Erkrankung. Bei älteren Personen mit beeinträchtigtem Immunsystem oder Personen mit schweren Grunderkrankungen, die auf einen Schutz gegen Influenza besonders angewiesen sind, kann die Effektivität der Impfung auch bei guter Übereinstimmung der Virusstämme auf bis zu 30–40 % abnehmen. Allerdings wurde auch in dieser Bevölkerungsgruppe nachgewiesen, dass die Impfung, wenn schon nicht vor der Erkrankung selbst, so doch vor einem schweren Verlauf und den wichtigsten Komplikationen schützt.

Die Impfung reduziert nach randomisierten Studien die Häufigkeit von Influenzaerkrankungen im Kindesalter.^[4]

In einer britischen Studie mit 24.535 Patienten über 75 Jahren reduzierte die Impfung die Influenza-assoziierte Mortalität um 83 % (13).^[5] Eine Metaanalyse von 20 Kohortenstudien (Beobachtungsstudien) aus dem Jahre 1995 zeigte bei grippegeimpften 65-Jährigen oder älteren Personen eine Reduktion von Atemwegserkrankungen, Lungenentzündungen, Krankenhausaufnahmen und Todesfällen.^[6]

2006 wurde in einer im British Medical Journal publizierten Cochrane-Studie^[7], die die Frage nach dem Nutzen von Impfungen für Bedienstete im Gesundheitswesen adressierte, das Studiendesign vieler Untersuchungen hinterfragt. Als wesentliche Aussage kann zusammengefasst werden, dass Influenzaimpfungen bei Bediensteten nur bei gleichzeitiger Impfung der zu Pflegenden sinnvoll waren. Die Impfungen führten demnach zwar zu keiner Reduktion von Influenza und Infekten des unteren Atemtrakts, reduzierten aber die Sterblichkeit aufgrund von Lungenentzündungen und die Sterblichkeit insgesamt.^[8]

Unerwünschte Wirkungen

Der Impfstoff selbst kann weder eine Influenza noch andere Erkrankungen auslösen. Nebenwirkungen treten bei etwa 13 % der Geimpften auf. Diese beschränken sich allerdings, wie in randomisierten, kontrollierten und doppelblinden Studien festgestellt wurde, auf lokale Beschwerden wie Rötung, Schwellung oder Schmerzen an der Einstichstelle, die etwa 1 bis 3 Tage anhalten. Leichte Allgemeinbeschwerden wie Fieber, Gliederschmerzen, Mattigkeit usw. können bei Personen auftreten, die bislang noch keine Antikörper gegen das spezifische Grippevirus gebildet haben. Diese klingen jedoch innerhalb weniger Stunden ab. Bei auf der Basis von Hühnereiweiß hergestellten Impfstoffen ist die Entstehung einer Hühnereiweißallergie möglich.^[9]

Die Impfung schützt nicht vor Erkältungen, die landläufig ebenso als „Grippe“ bezeichnet werden, und die somit bei Geimpften ebenso häufig auftreten wie bei Ungeimpften. Dies stellt u. a. eine der Ursachen für die verbreitete Meinung dar, gerade wegen der Impfung krank geworden zu sein.

Im Zusammenhang mit Impfungen, so auch der Grippeimpfung, wird manchmal auf das Guillain-Barré-Syndrom (GBS), eine Erkrankung des Nervensystems mit Lähmungserscheinungen, hingewiesen.^[10] Die Ursache dieser Erkrankung, die in den USA mit einer Erkrankungsrate von 10 bis 20 Fällen pro einer Million Einwohner und Jahr auftritt, ist letztlich unbekannt. In der Literatur werden Fälle beschrieben, in denen diese Erkrankung nach Insekten- oder Zeckenstichen, Schwangerschaften oder Operationen aufgetreten ist. Einige Studien lassen vermuten, dass pro Jahr ein bis zwei Fälle pro einer Million Impfungen auftreten. Dabei handelt es sich allerdings um Vermutungen, da eine randomisierte, kontrollierte Studie mit mehreren Millionen Teilnehmern durchgeführt werden müsste, um diese Aussagen zu bestätigen.

Impfstoffe

Saisonale Zusammensetzung des Impfstoffs

Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat folgende Virenstämme empfohlen, die jeweils ein ähnliches Virus(isolat) darstellen. Zur saisonalen Grippe gehören meistens die drei Typen H1N1, H3N2 und B.

Für Deutschland werden die Impfstoffe durch das Paul-Ehrlich-Institut zugelassen.

Influenza-Impfstoffe der Saison 2012/2013

Auch wenn es sich bei der saisonalen Grippe meist um denselben Subtyp (beispielsweise Subtyp A/California/7/2009 des Typs H1N1) handelt wie im Vorjahr, ist der resultierende Impfstoff ein neuer, da sich die Viren durch Antigendrift in der Vorsaison bereits verändert haben. Gelegentlich entsteht außerdem durch Antigenshift ein neuer Subtyp, der als saisonales Grippevirus oder auch zusätzlich zum saisonalen Grippevirus kursieren kann. Die Impfstoffkombination wird jährlich an die häufigsten kursierenden Typen angepasst.

Neue Impfstoffe

Daronrix ist ein Pandemie-Impfstoff mit inaktivierten Grippeviren des Herstellers GlaxoSmithKline Biologicals. Ähnlich wie Prepandrix als präpandemischer Impfstoff handelt es sich um ein Spaltvakzin.

Als erster Impfstoff seiner Art ist er mit dem Virenstamm A/H5N1 (A/Vietnam/1194/2004) von der Europäische Arzneimittelagentur am 21. März 2007 für die 27 EU-Staaten zugelassen worden, die Richtlinie CPMP/VEG/4986/03 ermöglicht es, den enthaltenen Stamm bei Vorliegen einer Pandemie durch den tatsächlich zirkulierenden Stamm auszutauschen.^[13]

Focetria ist ein Pandemie-Impfstoff mit dem Adjuvans MF59 des schweizerischen Unternehmens Novartis Vaccines and Diagnostics. In Vorstudien und einem ersten Zulassungsantrag wurde mit Influenza A/H5N3 und Influenza A/H9N2 gearbeitet, dann wurde in einem neuen Antrag auf Influenza A/H5N1 umgestellt.

Als zweiter Impfstoff seiner Art ist er mit dem Virenstamm A/H5N1 (A/Vietnam/1194/2004) von der Europäischen Arzneimittelagentur am 2. Mai 2007 für die 27 EU-Staaten sowie Norwegen und Island zugelassen worden, auch hier soll der enthaltene Stamm bei einer Pandemie durch den tatsächlich zirkulierenden Stamm ausgetauscht werden.^[14]

Der Lebend-Influenza-Impfstoff Nasaflu, der nicht injiziert, sondern in die Nase gesprüht werden sollte, wurde nach Markteinführung in der Schweiz wegen Häufung von vorübergehenden Gesichtslähmungen 2001 wieder zurückgezogen.^[15] Ein ähnlicher Nasal-Impfstoff gegen Influenza ist zwar seit Mitte 2003 in den USA (und das nur unter Einschränkungen), aber bisher nicht in der Europäischen Union zugelassen.

Für die Grippesaison 2012/13 ist nun der nasale Impfstoff Fluenz für Kinder zwischen 2 und 18 Jahren von der EMA ^[16] zugelassen. In Studien zeigte sich nicht nur eine gute Wirksamkeit gegenüber eines Placebos, sondern der Schutz ist auch vergleichbaren Totimpfstoffen überlegen^[17]. Die Zusammensetzung entspricht natürlich den aktuellen Empfehlungen der WHO (Virusstämme Typ A: H1N1, H3N2, Virusstämme Typ B). Es handelt sich hierbei im Gegensatz zur gespritzten Impfung um einen Lebendimpfstoff. Mögliche Nebenwirkungen der Grippeimpfung mit Fluenz sind Kopfschmerzen, verstopfte Nase, Unwohlsein und verminderter Appetit. Selten treten Muskelschmerzen und Fieber auf, gelegentlich kommt es zu Gesichtsschwellungen, Hautausschlägen und Nasenbluten^[18].

Vom österreichischen Biotechnologieunternehmen Intercell wird derzeit ein Impfpflaster gegen „pandemische Grippe“ entwickelt, wobei das U.S. Department of Health and Human Services (HHS) diese Forschungsarbeiten (bei positivem Entwicklungsverlauf) mit einem Gesamtvolumen von USD 128 Mio. unterstützt. Das Ziel ist, die verwendete Impfstoffmenge bzw. die Anzahl der Impfungen zu verringern und damit die Verfügbarkeit der Impfstoff-Vorräte im Falle einer Influenzapandemie abzusichern.^[19]

Grippe-Impfstoffe aus Boten-RNA haben in Tierversuchen gute Ergebnisse gezeigt und werden in Zukunft vielleicht eingesetzt.^[20]

Herstellung des Impfstoffs

Diagramm einer genetischen Virusvermischung (reassortment) zur Vorbereitung einer Impfstoffherstellung

Die Vermehrung des Virus für die gegenwärtig in Deutschland zugelassenen Impfstoffe erfolgt in bebrüteten Hühnereiern, den „specific pathogen free eggs“, deren Alter 10–11 Tage beträgt. Im Februar des jeweiligen Jahres entscheidet die WHO über die Zusammensetzung des saisonalen Winter-Impfstoffes. Das sogenannte „Saatvirus“ der ausgewählten Virusstämme wird an die Hersteller gesandt. Der Hersteller führt, um optimale Ausbeuten zu erhalten, eine HG(High-Growth)-Reassortierung durch. Diese dauert ungefähr sechs Wochen.

Das Influenzavirus vermehrt sich in der Chorio-Allantois-Membran. Die mit dem Influenzavirus beimpften (inokulierten) Eier werden drei Tage bei 32 °C bebrütet (inkubiert). In diesem Zeitraum vermehrt sich das Virus sehr stark. Die Eier werden geöffnet und pro Ei werden 6–7 ml virushaltige Allantois-Flüssigkeit geerntet. Je nach Art der Impfstoffzubereitung gibt es Unterschiede im weiteren Prozessverlauf. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen lebend-attenuierten und Tot-Impfstoffen. Tot-Impfstoffe werden eingeteilt in

• Inaktivierte Ganzpartikelimpfstoffe (auch: Vollvirusimpfstoff): Inaktivierung (Abtötung) der Viren mittels chemischen Stoffen/Stoffkombinationen, z. B. Formaldehyd, beta-Propiolacton und Psoralen. Die Virushülle bleibt dabei erhalten.

• (Inaktivierte) Teilpartikelimpfstoffe (auch: Spaltvirusimpfstoff): Zerstörung (Spaltung) der Virushülle mit Detergentien oder starken organischen Lösungsmitteln. Die Viren können auch zusätzlich mit chemischen Stoffen inaktiviert (abgetötet) werden.

• Untereinheitimpfstoffe: die Oberfläche wird vollständig aufgelöst und spezifische Komponenten (Hämagglutinin- und Neuraminidase-Proteine) herausgereinigt. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Untereinheiten rekombinant herzustellen. Untereinheitimpfstoffe sind nur wenig immunogen, besitzen dafür aber geringe Nebenwirkungen.

Bei der Herstellung von Lebendimpfstoffen werden attenuierte Stämme verwendet, die jedoch vermehrungsfähig bleiben. Hier wird unterschieden in

• kälte-adaptierte Stämme: diese Stämme sind nur bei Temperaturen um 25 °C zu Vermehrung fähig, was die Viren auf die oberen Atemwege beschränkt. Durch die fehlende Replikation in den unteren Atemwegen entwickeln sich nur milde Symptome, keine vollständige Influenza. Ein Beispiel ist der Stamm A/Leningrad/134/47/57 (H2N2)

• temperatur-sensitive Stämme: die Replikation dieser Stämme ist auf einen Temperaturbereich von 38–39 °C limitiert, es kommt auch hier nicht zum Befall der unteren Atemwege.

genetische Techniken zur Erzeugung eines neuen Virussubtypen zur Vorbereitung einer Impfstoffherstellung

Lebendimpfstoffe wirken effizienter als Totimpfstoffe, da vitale Viren das Immunsystem länger und umfangreicher stimulieren, wodurch das adaptive Immunsystem nachhaltiger aktiviert wird.

Die Produktion des Influenza-Impfstoffes in Eiern ist arbeitsintensiv und zeitaufwendig. Die Herstellung des Impfstoffes dauert ca. 6 Monate, der fertige Impfstoff liegt im Juni/Juli vor und wird jährlichen klinischen Studien unterzogen. Im Fall einer Influenza-Pandemie ist die großtechnische Produktion in Eiern durch den Bedarf an Millionen von Eiern nicht zu realisieren, da die Planung der hierfür nötigen logistischen Kapazitäten etwa 2 Jahre im Voraus erfolgt. Zudem erfordern Ei-Impfstoffe eine komplizierte Aufreinigung und verursachen Nebenwirkungen, bei denen Ei-Protein-Allergien ein besonderes Problem darstellen. Ein weiteres Manko ist die Anfälligkeit des Produktionsprozesses für Kontaminationen und der deshalb nötige Einsatz großer Mengen Antibiotika. Pandemische Influenza-Stämme sind zudem sehr aggressiv; insbesondere Stämme aviären Ursprungs lassen sich nicht auf Hühner-Embryonen vermehren.

Eine Alternative ist die Produktion des Impfstoffs in Vero-Zellen. Derartige Impfstoffe sind in verschiedenen Ländern zugelassen (z. B. NL, dort hergestellt durch Firma Baxter International). Die Vorteile dieser Technologie liegen in der Kürze des Produktionsprozesses (durch Wegfallen der HG-Reassortierung) und den großen Produktionskapazitäten. Hierdurch kann auf schnell ansteigenden Bedarf kurzfristig reagiert werden.

Die Kultivierung von Vero-Zellen erfolgt großtechnisch in Bioreaktoren mit einigen 1000 Litern Fassungsvermögen. Pandemische Stämme können mit hohen Ausbeuten vermehrt werden. Die Steriltechnik (Technik unter dem Gesichtspunkt der Sterilisierbarkeit und Reinigbarkeit der Anlagen, wie auch dem Rückhaltevermögen gegenüber Mikroorganismen oder biologisch aktiven Wirkstoffen) ermöglicht ein sicheres Design der Produktionsstätte. Das Hantieren mit pandemischen Influenzastämmen erfordert die Biologische Schutzstufe 3 (BSL-3; Bio safety level), welche für Ei-Facilities aufgrund des Prozessablaufes (schwierig zu automatisieren) nicht zu realisieren ist.

Der von der Industrie zur Verfügung gestellte Grippeimpfstoff deckt gerade den durchschnittlich zu erwartenden jährlichen Verbrauch ab, sodass die Weltgesundheitsorganisation am 19. August 2005 für den Fall einer neuerlichen Pandemie ernsthafte Bedenken bezüglich einer drohenden Unterversorgung zum Ausdruck brachte.^[21]

Impfmodus

Impfungen gegen Influenza müssen jedes Jahr neu erfolgen, denn gegen die unter dem Selektionsdruck der Herdenimmunität veränderten Viren (siehe genetische Drift) sind die Impfstoffe des Vorjahres meist kaum wirksam. Die große Veränderlichkeit des Grippevirus (v.a. seiner Oberflächenproteine – siehe bei Influenza im Abschnitt:Epidemien/Pandemien und bei Immunsystem) stellt an Entwicklung und Verteilung der Impfstoffe große Anforderungen.

Ungeklärte Fragen

Die amtliche Ständige Impfkommission (STIKO) in Deutschland empfiehlt die Grippeimpfung von Kleinkindern im Alter von 6 Monaten bis 23 Monaten auch im Jahre 2006 nur im Ausnahmefall^[22], nämlich bei einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge eines Grundleidens. Dementgegen haben die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vor wenigen Jahren eine generalisierte Indikation zugunsten des Einsatzes einer trivalenten inaktivierten Influenza-Vakzine (TIV) gestellt. Im Jahr 2006 wurde dort etwa jedes zweite Kleinkind in dieser Altersgruppe geimpft. Sicherheitsbedenken führten zu einer retrospektiven Auswertung der Daten der Vaccine Safety Datalink, einem Zusammenschluss von acht Krankenkassen, die zwischen Januar 1991 und Mai 2003 Datensätze zu 69.359 Impfungen bei 45.356 Kindern sammelten. Laut Veröffentlichung der Studienergebnisse in der medizinischen Fachzeitschrift Journal of the American Medical Association (JAMA 2006; 296: 1990–1997) kam es zu keinen vermehrten Komplikationen, während die Schutzwirkung belegt werden konnte. Nur tendenziell und somit nicht statistisch signifikant gehäuft wurden in den zwei der Impfung folgenden Wochen Gastritis-Duodenitis-Behandlungen durchgeführt, während dreizehn Diagnosen weniger häufig gestellt wurden, darunter Infekte der oberen Atemwege, Asthma, Bronchiolitis und Mittelohrentzündungen. Die Schlussfolgerung der Autoren war, dass diese bislang größte bevölkerungsbasierte Studie an Kleinkindern weitere Nachweise erbrachte, alle 6 bis 24 Monate alten Kinder generell zu impfen.^[23]

Um jüngere Kinder zu schützen, deren Immunsystem noch ungenügend ausgereift ist, muss die Schwangere geimpft werden. Dieser Fragestellung widmete sich eine Untersuchung in Bangladesch, die am 17. September 2008 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Unter anderem wurde hier gezeigt, dass die Zahl der Klinikbesuche bei Kindern von geimpften Schwangeren um signifikante 42 Prozent zurückging.^[24][25]

Siehe auch

• Für die Impfung gegen die Pandemie H1N1 2009 ("Schweinegrippe") siehe auch Schweinegrippe-Impfung.

Weblinks

Wiktionary: Grippeimpfung – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• Robert Koch Institut RKI (Hrsg.): Epidemiologisches Bulletin Nr. 31. 9. August 2010 (Neue Empfehlungen der Ständigen Impfkommission zu Grippe und Schweinegrippe: Auf Empfehlung der WHO enthält der trivalente saisonale Influenza-Impfstoff für 2010/2011 das A-(H1N1)v-2009-Virus in Kombination mit einem A-(H3N2)- und einem Influenza-B-Virus. Er schützt damit auch gegen die "Schweine-Grippe". Die Empfehlung zur alleinigen Impfung gegen die Neue Influenza A (H1N1) wurde daher bis auf Weiteres zurückgezogen.). 

Einzelnachweise

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt nicht eine Diagnose durch einen Arzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!