Pandemie H1N1 2009/10

Koloriertes, elektronenmikroskopisches Bild einiger Influenza-A/H1N1-Viren (Quelle: CDC)

Als Pandemie H1N1 2009/10 wurde das globale Auftreten von Influenza-Erkrankungen bezeichnet, die durch eine im Jahr 2009 entdeckte Influenzavirus-Variante des Subtyps A H1N1 (A/California/7/2009 (H1N1) ^[1]) und weiteren mit diesem genetisch eng verwandten Subvarianten ^[2] hervorgerufen werden. Die Erkrankung ist allgemein unter den Namen Schweinegrippe und Neue Grippe bekannt. Der Name Schweinegrippe ist zwar im Allgemeinen gebräuchlicher, allerdings benutzen offizielle Stellen eher den Begriff „Neue Grippe“ – häufig mit einem Untertitel „Schweinegrippe“. Der Virus-Subtyp wurde Mitte April 2009 bei zwei Patienten gefunden, die Ende März unabhängig voneinander in den Vereinigten Staaten erkrankt waren.^[3] Eine weitere Suche zeigte zunächst eine Häufung solcher Krankheitsfälle in Mexiko und Hinweise auf eine Verschleppung der Viren über die Landesgrenzen.

Ende April 2009 warnte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) vor einer weltweiten Verbreitung (Pandemie). Anfang Juni 2009 wurde die Warnung auf die höchste Alarmstufe hochgestuft. Die WHO verkündete jedoch bereits Mitte Mai, dass die Kriterien angesichts der geringen Pathogenität des H1N1-Virus überarbeitet werden sollten. Die enorme Aufmerksamkeit und der Umfang der getroffenen Maßnahmen liegt darin begründet, dass ein anderer H1N1-Subtyp die Influenza-Pandemie 1919/20 („Spanische Grippe“) mit 50 Millionen Todesopfern verursacht hatte. Allerdings sind H1N1-Subtypen regelmäßig an saisonalen (üblichen jährlichen) Grippewellen beteiligt. Die WHO hat nach mehr als einem Jahr im August 2010 für die Schweine- oder H1N1-Grippe die Phase der Pandemie für beendet erklärt.^[4] Während der Pandemiephase waren in Labors von insgesamt 214 Staaten und Überseegebieten Fälle von Infektionen mit H1N1 bestätigt worden. Bei 18.446 Todesfällen wird von einem Zusammenhang mit der Virusinfektion ausgegangen.^[5]

Bezeichnung

Bezüglich der Bezeichnung der hier beschriebenen Epidemie bzw. der entsprechenden Erkrankung besteht keine Einigkeit. Die Bezeichnung „Schweinegrippe“ herrscht bislang (November 2009),^[6] insbesondere in den Medien, vor. Sie wurde auch von wissenschaftlichen und politischen Organisationen verwendet.^[7][8] Die Bezeichnung rührt daher, dass es sich bei der neuen H1N1-Influenza-Variante um eine Mischform (Reassortante) aus zwei Influenzaviren handelt, den so genannten Vorläuferviren, die beide zuvor bereits in Schweinepopulationen zirkulierten; das neue Virus selbst wurde jedoch nie aus Schweinen isoliert.^[9]

Die Bezeichnung „Schweinegrippe“ könnte die Gefahr einer Verwechslung mit sich bringen: mit der beim Hausschwein vorkommenden Erkrankung (Schweineinfluenza), die durch klassische, porcine Influenzaviren hervorgerufen wird. Diese Varianten können zwar Ausgangspunkt einer Reassortierung neuer auch humaner Varianten sein, sind selbst aber nicht Erreger einer eigenständigen Erkrankung beim Menschen.^[10] Zudem wird kritisiert, dass diese Bezeichnung die Verwechslung mit einer „Tierseuche“, der so genannten Vogelgrippe, nahelege.^[11] Die Verbreitung im Rahmen dieses Seuchenzuges sei aber bislang nur von Mensch zu Mensch nachgewiesen worden.^[11] Es bestehe auch kein Ansteckungsrisiko beim Verzehr von Schweinefleisch.^[11] Stattdessen wurden teilweise die Bezeichnungen „Mexikanische Grippe“' oder „Nordamerikanische Grippe“ verwendet. Dies stünde in Kontinuität zu den bisherigen Bezeichnungen bemerkenswerter Seuchenzüge der Grippe, zum Beispiel der „Spanischen Grippe“ oder der „Russischen Grippe“ 1977/78. Später setzten sich bei offiziellen Seiten Bezeichnungen für die Erkrankung durch, die den Begriff Neue Grippe enthalten, und als Bezeichnungen für den Erreger Influenza A(H1N1) v (wobei v für Variante steht)^[12] und Influenza A(H1N1) 2009.

Erreger

Genetische Mischung (reassortment) von
A/California/7/2009 (H1N1)

Die erste wissenschaftliche Veröffentlichung^[13] beschreibt die neue Virusvariante als eine genetische Neukombination aus zwei Viruslinien der Schweineinfluenza, einer nordamerikanischen und einer eurasischen, siehe Vierfachkombinanten. Die Zahl der Mutationen zwischen der jetzt beobachteten neuen Variante und den in GenBank enthaltenen wahrscheinlichen Vorläufern deute darauf hin, dass seine Gen-Segmente seit längerem unentdeckt geblieben waren. Die geringe genetische Vielfalt unter den verschiedenen Virusisolaten der neuen Variante und die Tatsache, dass bereits bekannte molekulare Marker für die Anpassung an Menschen nicht vorliegen, legen nahe, dass das Ereignis des Übergangs auf den Menschen nicht lange zurück liegt. Antigenetisch – das betrifft lediglich die Gensegmente für die Proteine der Virushülle – seien die Viren homogen und ähnelten nordamerikanischen porzinen A(H1N1)-Viren, würden sich jedoch von Viren der saisonalen humanen Influenza A(H1N1) unterscheiden.

Das erklärt die Ergebnisse einer Untersuchung der Immunität der US-amerikanischen Bevölkerung:^[14] Hauptergebnis war, dass der saisonale Impfstoff keinen oder jedenfalls keinen ausreichenden Schutz bietet. Allerdings wurde auch festgestellt, dass die ältere Bevölkerung (über 60 Jahre) zu einem Drittel Antikörper besitzt, die gegen die neue Variante wirksam sind. Das passt zu der Beobachtung, dass vorwiegend Jüngere erkranken, und wird damit erklärt, dass es um die Mitte des vergangenen Jahrhunderts ein antigenisch ähnliches humanes Virus gegeben haben muss.

Obige Arbeit^[13] relativiert die alarmierende Aussage der ersten Pressekonferenz der CDC,^[15] die neue Virusvariante ginge auch auf aviäre Influenzaviren zurück, was sie in die Nähe von als gefährlich angesehenen Erregern der asiatischen Vogelgrippe rückte (siehe H5N1). Das ist nicht völlig falsch, denn Vögel sind das natürliche Reservoir aller Influenza-A-Viren, aber im vorliegenden Fall haben alle genetischen Komponenten keinen festen Bezug zu Vögeln. Auch korrigiert wurde die zunächst vertretene Abstammung auch von humanen A(H1N1)-Viren – sie beruht lediglich auf Ähnlichkeiten zu Linien, die nach ihrer Abspaltung auf den Menschen übergegangen sind und sich unabhängig an ihn angepasst haben.

Epidemiologie

In Mexiko waren die Gesundheitsbehörden auf den Beginn der Epidemie aufmerksam geworden, nachdem es zu einer Häufung von Lungenentzündungen bei jüngeren Personen gekommen war. Nach CDC^[16] waren Personen zwischen 30 und 44 Jahren deutlich häufiger von schweren Verläufen betroffen als bei der saisonalen Influenza. Nach ersten Berechnungen^[17] war die neue Virusvariante dort ansteckender, und die von ihr ausgelöste Erkrankung besaß eine höhere Letalität als die saisonale Influenza: Die Letalitätsrate betrug etwa 0,4 %^[17] (saisonale Grippe: 0,1 %) und je nach Modell für die Epidemie in Mexiko ergab sich eine Basisreproduktionsrate zwischen 1,4 und 1,6. Genetische Vergleiche verschiedener Virusisolate^[17] sind repräsentativer für eine größere Region und einen größeren Zeitraum und ergeben eine Basisreproduktionsrate von 1,2 sowie November 2008 bis Januar 2009 für das Datum des letzten gemeinsamen Vorfahren.

Obige Reproduktionsrate bedeutet, dass die weltweite Ausbreitung des Erregers aufhören wird, sobald etwa ein Drittel der Bevölkerung immun ist, entweder durch Infektion (mit oder ohne Krankheitssymptome) oder durch Impfung.

Inzwischen wird der neue Erreger und die von ihm ausgelöste Influenza gegenüber den üblichen saisonalen Influenza-Erkrankungen als deutlich harmloser eingestuft. Das neue Pandemievirus vom Subtyp A/California/7/2009 (H1N1) hat offenbar das übliche saisonale Influenzavirus verdrängt. Diese Tatsache hat den Effekt, dass bereits 2009 in Gegenden, in welchen die Pandemiewelle bereits vorüber ist und zu denen bereits aktuelle Erkrankungsdaten vorliegen, insgesamt erheblich weniger Todesfälle aufgrund von Influenzaerkrankungen zu beklagen sind. So gab es in Australien statt der gewöhnlich 2.000 bis 3.000 Todesopfer durch die übliche saisonale Influenza nur etwa 190 Todesopfer^[18] sowie durch die neue Influenzapandemie 189 weitere nachgewiesene Todesfälle. Ein auffälliger Unterschied zwischen H1N1-Todesfällen und Toten der saisonalen Grippe ist das Alter: die Verstorbenen an der Neuen Grippe waren durchschnittlich 53 Jahre alt, die Verstorbenen bei der saisonalen Grippe 83.^[19]

Wissenschaftler und Ärzte gehen davon aus, dass das neue Virus die bisherige saisonale Influenza verdrängen wird. Solange das Pandemievirus nicht in gefährlicher Richtung mutiert, ist in dieser Folge auch in Zukunft mit einer deutlich geringeren Anzahl von Influenza-Todesopfern zu rechnen als dies vor dem Ausbruch des Pandemie-Virus der Fall war.^[20]

Vorbeugung

Pandemiewarnungen der Weltgesundheitsorganisation

Die WHO hat für den Fall einer Influenza-Pandemie einen Plan^[21] vorbereitet, der anhand von sechs Phasen national umzusetzende Maßnahmen koordiniert. Die Phasen 3 bis 5 drücken ansteigendes Risiko einer Pandemie aus. Zurzeit, d. h. während einer Influenza-Pandemie, gilt Phase 6.^[22]

Im April 2009 galt wegen der Vogelgrippe (A/H5N1) noch die Phase 3^[23] bis die WHO angesichts der dramatischen Entwicklung in Mexiko kurz hintereinander die Phasen 4 und 5 verkündete.^[24][25][26]

Bereits mit der Erhöhung auf Warnstufe 4 rief die Generaldirektorin der WHO, Margaret Chan, alle Länder auf, umgehend ihre Pandemie-Notfallpläne zu aktivieren.^[27][28] Gleichzeitig riet die WHO von generellen Reisebeschränkungen ab, da eine Verbreitung der Viren hierdurch nicht mehr zu unterbinden sei.

Nach den Kriterien für die Verkündung der Phasen 3 bis 6, die sich hauptsächlich am Ausmaß der Verbreitung orientieren, unabhängig von den möglichen Folgen hinsichtlich Pathogenität und Letalität, hätte eigentlich bereits im Mai die Stufe 6 verkündet werden müssen, nachdem es sogar in zwei weiteren der sechs WHO-Regionen zu Ausbruchsgeschehen gekommen ist: Der britische Independent zitiert den Virologen John Oxford,^[29] sowohl im Vereinigten Königreich als auch in Japan seien jeweils etwa 30.000 Fälle unentdeckt geblieben. Angesichts der geringen Pathogenität zögerte die WHO allerdings bis zum 11. Juni 2009^[22] und will die Kriterien für die Warnstufen wieder komplexer gestalten.^[30]

Kürzlich in der Öffentlichkeit diskutierte Unterwanderungen der WHO durch Lobbyisten der Pharmaindustrie ^[31], wurden jüngst von der WHO dementiert ^[32]. Da die WHO jedoch häufig externe Gutachter und Berater für aktuelle Gesundheitsprobleme heranzieht, sind deren mögliche Einflussnahmen nicht immer sicher auszuschließen.

Quarantäne

Desinfektion und Waschen der Hände zum Schutz gegen H1N1

Zu Beginn der Epidemie war strenge Quarantäne der Verdachtsfälle und Infizierten Mittel der Wahl (Containment-Phase, ‚Eindämmung‘). Seit Juli 2009 wird international eine andere Strategie verfolgt, die berücksichtigt, dass die Ausbreitung der Grippe nicht mehr gestoppt werden kann: Jetzt wird die Mitigation-Strategie verfolgt, die vorbeugende Maßnahmen zur Schadensminderung vorsieht. Danach werden nurmehr Angehörige von Risikogruppen in Spitalspflege aufgenommen (empfohlen werden zwei Tage, sofern keine Komplikationen auftreten), andere Patienten aber sofort in die häusliche Pflege überstellt, wo sie eine Woche verbleiben sollen.^[33] In Österreich trat diese Regelung mit Anfang August 2009 in Kraft. ^[34]

Möglicher Übertragungszeitraum

Um wirksame Quarantänemaßnahmen zu ermöglichen ist eine Abschätzung des Zeitraums notwendig, in der eine Übertragung des Erregers (Infektion) möglich ist. Gemäß den Empfehlungen des Robert Koch Instituts zum Umgang mit Verdachtsfällen gilt als Anhaltspunkt für die Dauer einer möglichen Erregerübertragung und damit Ansteckungsfähigkeit ein Zeitraum von:

• bei Erwachsenen 8 Tagen (= Tag vor Symptombeginn bis 7 Tage nach Symptombeginn) und
• bei Kindern 11 Tagen (= Tag vor Symptombeginn bis 10 Tage nach Symptombeginn).^[35].

Gemäß dieser Empfehlung sollen alle Erkrankte bis einen Tag nach Abklingen des Fiebers zuhause bleiben (Ausnahme: Beschäftigte mit beruflichem Kontakt zu vulnerablen Gruppen bleiben vorsorglich mindestens 7 Tage zuhause).

Vorsorge des Einzelnen

Wichtigste Schutzmaßnahme ist die regelmäßige Desinfektion und gründliches Waschen der Hände. Diese sollten möglichst vom Gesicht ferngehalten werden, da der Erreger auch über die Augenschleimhäute eindringen kann. Besonders auf Massenveranstaltungen, beim Arztbesuch oder in der Apotheke ist Vorsicht geboten.

Man sollte weiterhin sehr auf die Hygiene achten, z. B. in den Ärmel beziehungsweise in die Armbeuge husten statt in die Hand. Personen, zu denen man engen Kontakt hatte (Körperabstand < 1 Meter, auch schon am Vortag der ersten Erkrankungsanzeichen), sollte man warnen.

Angehörigen von Risikogruppen wird zu einer Grippeimpfung geraten. Im Falle einer Erkrankung siehe Hinweise im Abschnitt Therapie.

Impfung

→ Hauptartikel: Schweinegrippe-Impfung

Impfstoffvorbereitung

Der für die Grippesaison 2009/2010 vorgesehene saisonale Influenza-Impfstoff wurde nach entsprechenden Untersuchungen als nicht oder nur unzureichend wirksam gegen den neuen Erreger der Schweinegrippe eingestuft.^[14] Er wurde aber dennoch produziert, da im Frühsommer 2009 noch nicht absehbar war, ob der neue Erreger bis zur Grippesaison über die saisonalen Erreger dominieren würde.^[36]

Eine Schutzimpfung mit Injektion des Impfstoffs in den Deltamuskel

Impfaktion

Da die Ausbreitung des Schweinegrippe-Erregers nicht mehr gestoppt und ein angepasster Impfstoff voraussichtlich nicht für die gesamte Bevölkerung rechtzeitig produziert werden kann, empfahl die Weltgesundheitsorganisation Mitte Juli allen Mitgliedsländern, mit oberster Priorität das medizinische Personal zu impfen, um die Funktionsfähigkeit des Gesundheitssystems aufrechterhalten zu können.^[36] Zugleich wurde es den nationalen Behörden überlassen, bestimmte Gruppen vorrangig zu impfen: Kinder und Jugendliche, die das Virus schnell verbreiten, oder Personen unter 50 Jahren, die eine geringere natürliche Immunität gegen dieses Virus besitzen (siehe oben), oder besondere Risikogruppen wie Schwangere, Kleinkinder ab 6 Monaten, ältere Menschen oder Menschen mit chronischen Atemwegserkrankungen oder großem Übergewicht.

Impfstoffe

In der Europäischen Union sind derzeit vier Impfstoffe zugelassen.^[37]

Nationale Umsetzungen

Deutschland

In Deutschland sollen im Jahr 2009 bis zu 50 Millionen Personen durch eine Grippeimpfung gegen den neuen Erreger mit dem Impfstoff Pandemrix immunisiert werden können.^[38][39] Die Ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes hat am 12. Oktober 2009 lediglich eine Impfempfehlung für Beschäftigte im Gesundheitswesen und Wohlfahrtspflege, chronisch Kranke und Schwangere ausgesprochen.^[40] Die Ständige Impfkommission hat jedoch darauf hingewiesen, dass die Impfung auch anderen Bevölkerungsgruppen nützen kann.^[41]

Die Impfaktion begann in Deutschland am 26. Oktober 2009. Sie verlief in der ersten Woche nur schleppend. In der Woche ab dem 2. November 2009 stieg die Nachfrage der Bevölkerung nach Impfungen an.^[42]

In Deutschland impfen in den meisten Städten und Kreisen die Gesundheitsämter und niedergelassene Ärzte. Mittlerweile führen in einigen Bundesländern auch Betriebsärzte diese Impfung durch.^[43]

Bei Angehörigen der Bundeswehr und einiger Bundesbehörden soll der Ganzpartikelimpfstoff (Ganzvirus-Impfstoff) Celvapan eingesetzt werden.^[44] Im Gegensatz zu Pandemrix ist Celvapan zwar frei von umstrittenen Adjuvanzien wie Squalen und Konservierungsstoffen wie Thiomersal, hat aber als Ganzvirus-Impfstoff eine höhere Rate an unerwünschten Nebenwirkungen.^[45] Reine Spaltimpfstoffe ohne Adjuvanzien werden in Deutschland nicht eingesetzt. In den Vereinigten Staaten werden ausschließlich Influenzaimpfstoffe eingesetzt, die frei von Adjuvanzien sind.^[46] Am 5. November 2009 hat das Paul-Ehrlich-Institut dem Impfstoff Celtura von Novartis-Behring die Zulassung erteilt. Celtura enthält wie die anderen Impfstoffe nur ein einziges Impfantigen und ist damit auch ein sogenannter monovalenter Impfstoff.^[47]

Anfang Mai 2010 waren in den deutschen Bundesländern noch etwa 28,3 Millionen von insgesamt 34 Millionen beschafften Impfdosen nicht verwendet.^[48] Verhandlungen mit anderen Staaten über einen Weiterverkauf scheiterten. Die Haltbarkeit des Serums lief Ende 2011 aus, so dass es nicht mehr genutzt werden konnte. Für die Bundesländer entstand ein Verlust in Höhe von 239 Millionen Euro, weil die abgelaufenen Impfdosen nicht von den Krankenkassen finanziert wurden.^[49]

Österreich

Das österreichische Bundesministerium für Gesundheit folgt dem Österreichischen Influenza Pandemieplan^[50], der als Vorsorgemaßnahmen im Besonderen die Bereitstellung ausreichender Bestände an Impfstoff (Sicherstellung eines Impfstoffkontingentes für 8 Millionen Personen), antiviraler Medikamente (Neuraminidase-Hemmer, für ca. 4 Millionen Personen) und Schutzmasken (ca. 8 Millionen ad hoc verfügbar) vorsieht. In Österreich werden ab dem 27. Oktober zunächst bis zu 300.000 Krankenhausmitarbeiter geimpft. Dabei wird ausschließlich "Celvapan" verwendet.^[51] Die Impfaktion für die Allgemeinbevölkerung begann am 9. November 2009.^[52]

Schweiz

Das Bundesamt für Gesundheit bestellte im April 2009 8 Millionen Dosen Pandemrix sowie 5 Millionen Dosen Focetria und Celtura.^[53] Die Schweizer Arzneimittelbehörde Swissmedic ließ diese drei Impfstoffe am 30. Oktober bzw. 13. November 2009 zu: Pandemrix (nicht für Menschen unter 18 Jahren und Schwangere)^[54][55], Focetria (für Kinder ab sechs Monaten und für Erwachsene)^[54] sowie Celtura für Kinder ab drei Jahren sowie für Erwachsene aller Altersgruppen.^[56] Diese Zulassungen wichen bezüglich Indikationen für Risikogruppen wie auch bezüglich Zulassungsdauer von denjenigen der EMEA ab.^[53] Ein Grund lag darin, dass Swissmedic wegen fehlender Vereinbarung mit der EMEA keine Zulassungsdaten austauschen konnte.

Die Organisation der Impfaktion lag in der Zuständigkeit der Kantone und ist nicht einheitlich. So stellt der Halbkanton Basel-Stadt die Impfung ab dem 24. November 2009 sowohl in Arztpraxen als auch in Krankenhäusern und Universitätsinstituten zur Verfügung.^[57] Der benachbarte Halbkanton Basel-Landschaft hingegen impfte (neben den Arztpraxen, die weiterhin impfen) in fünf speziell eingerichteten Impfzentren, die im Zeitraum vom 19. bis zum 28. November 2009 an sechs Halbtagen geöffnet waren.^[58] Von den 273.061 Einwohnern des Basel-Landes ließen sich 7.561 in den Impfzentren impfen, die Behörden erwarteten 9.000 Impflinge.^[59]

Mit den bestellten 13 Millionen Impfdosen im Wert von 84 Millionen Schweizer Franken sollten 6.5 Millionen Menschen, d. h. 80 % der Bevölkerung in der Schweiz, zweimal geimpft werden. Erst nachher stellte sich heraus, dass für eine Immunisierung eine Dosis gereicht hätte. Zusätzlich breitete sich die Schweinegrippe nicht im erwarteten Mass aus und die Impfbereitschaft war weit geringer als angenommen. Tatsächlich wurden 2.5 Millionen Dosen geimpft.^[60] Im Januar 2010 schloss die Schweiz mit dem Iran einen Verkaufsvertrag über 750.000 Dosen des Impfstoffs Celtura ab und schenkte ihm weitere 150'000 Dosen. Weitere Impfdosen Pandemrix gingen als Spende an die WHO.^[61] Insgesamt 1.8 Millionen der Schweizer Impfdosen wurden somit verkauft oder verschenkt. Entsorgt wurden 2010 5.3 Millionen Dosen Celtura und Focetria und wegen Ablauf des Verfalldatums im 2011 die restlichen 3.4 Millionen Dosen Pandemrix^[60]

Diagnose

Symptome der „Schweinegrippe“

Symptome

Soweit bisher bekannt, unterscheiden sich die Symptome der neuen Variante nicht von denen der jährlich wiederkehrenden Influenzawellen (siehe Krankheitsverlauf bei Influenza); ebenso beträgt die Inkubationszeit vermutlich 1–2 Tage, höchstens aber 4 Tage.^[62] Nach Einschätzung der WHO vom 16. Oktober 2009 verursacht die Neue Influenza nach wie vor in den meisten Fällen milde Krankheitsverläufe ohne Komplikationen und mit vollständiger Genesung. Besorgniserregend sei aber der schwere und bei der saisonalen Influenza so nicht bekannte Verlauf bei einer geringen Anzahl von Fällen, der zu beatmungspflichtiger, intensivmedizinischer Betreuung und zu Todesfällen insbesondere auch in jüngeren Altersgruppen führt. Obwohl das Risiko eines schweren Verlaufs vor allem für bestimmte Personengruppen deutlich erhöht ist, können auch gesunde junge Erwachsene sehr schwer erkranken.

Falldefinition: Klinische und epidemiologische Kriterien

Verdachts-, wahrscheinliche und bestätigte Fälle von neuer Influenza werden durch Kriterien definiert, die zusammen die sogenannte Falldefinition bilden und von den nationalen Gesundheitsbehörden bestimmt werden, in Deutschland vom Robert-Koch-Institut.^[63] Darin werden zunächst

• das klinische Bild (akute respiratorische Erkrankung mit Fieber über 38 °C oder Tod durch unklare akute respiratorische Erkrankung),
• die epidemiologische Exposition (durch Aufenthalt in einem RKI-definierten Risikogebiet außerhalb Deutschlands oder direkten Kontakt mit einem wahrscheinlichen oder bestätigten Krankheits- oder Todesfall oder gleichzeitigen Aufenthalt in einem Raum mit einem wahrscheinlichen oder bestätigten Fall oder Aufenthalt in einem klar definierten Gebiet mit aktuellem Ausbruchsgeschehen oder durch Arbeiten mit Proben im Labor) sowie
• der labordiagnostische Nachweis (Details unten)

aufgeführt und damit folgende Falldefinitionen bestimmt:

• Verdachtsfall: Person mit erfülltem klinischen Bild und Vorliegen der epidemiologischen Exposition sowie fehlendem Nachweis einer anderen Ursache, die das Krankheitsbild vollständig erklärt.
• Wahrscheinlicher Fall: Person mit labordiagnostischem Nachweis von Influenza A und einem negativen labordiagnostischen Ergebnis für die saisonalen Influenzasubtypen A/H1 und A/H3.
• Bestätigter Fall: Person mit labordiagnostischem Nachweis von neuer Influenza (A/H1N1) durch das (oder in Absprache mit dem) Nationale(n) Referenzzentrum (NRZ) für Influenza (das ist zurzeit das RKI selbst).

In den aktuellen Wochenberichten des RKI zur Situation der Influenza A/H1N1 wird bei der Zählung der gemeldeten Fälle die sogenannte Referenzdefinition zugrunde gelegt. Diese lautet: *Referenzdefinition (RD): Klinische Erkrankung MIT labordiagnostischem Nachweis oder epidemiologischer Bestätigung. In der Gesamtzahl sind auch Fälle ohne Angaben zum klinischen Bild enthalten. Um die Influenza-Referenzdefinition zu erfüllen, muss es sich jedoch um einen klinisch-epidemiologischen oder klinisch-labordiagnostischen Fall handeln.^[64] Eine detaillierte Angabe der Fälle mit sicherer labordiagnostischer Bestätigung ist aus den veröffentlichten wöchentlichen Tabellenwerken derzeit nicht möglich.

In Deutschland bestand seit dem 3. Mai 2009 neben der Meldepflicht einer festgestellten Influenza-Infektion nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) zusätzlich eine Meldepflicht für Verdachtsfälle.^[65] Wegen der rasanten Ausbreitung der Schweinegrippe wurde die Meldepflicht eingeschränkt. Ab 14. November 2009 müssen nur noch Patienten gemeldet werden, bei denen die Infektion aufgrund von Laboruntersuchungen eindeutig nachgewiesen wurde, sowie Todesfälle, die in Verbindung mit der Schweinegrippe stehen.^[66]

Die Weltgesundheitsorganisation hat entschieden, für die Erkrankung mit der neuen Variante den ICD-10-Code J09 zu verwenden (J09: Influenza caused by influenza viruses that normally infect only birds and, less commonly, other animals), deren Wortlaut entsprechend angepasst werden soll.^[67] Im Falle einer anhaltenden Ausbreitung kann bei dieser Falldefinition die epidemiologische Exposition als Kriterium wegfallen und ebenso eine Diagnose auch ohne Laborbestätigung gestellt werden. Dies entspräche dann der Falldefinition einer normalen Influenza während der Saison.

Labordiagnostik

Mit den meisten traditionellen Diagnose-Verfahren für eine akute Infektion mit saisonaler Influenza kann nur allgemein eine Infektion mit Influenza A nachgewiesen werden. Das Robert-Koch-Institut und andere spezialisierte Labore können darüber hinaus auch die neue Variante des Virus H1N1 mit einer angepassten Methode spezifisch und sicher nachweisen. Dazu ist ein Rachen- oder Nasenabstrich nötig, der in Abstimmung mit dem örtlichen Gesundheitsamt von einem Arzt entnommen und zur Diagnostik an ein entsprechendes Labor weitergeleitet werden sollte.^[68]

Prinzipiell existieren, wie bei jeder anderen Virusinfektion, zwei Möglichkeiten des Virusnachweises im Labor: der direkte Erregernachweis und der indirekte Nachweis spezifischer Antikörper. Letzterer ist nur im zeitlichen Abstand möglich, wenn zwei Blutproben, eine zum Zeitpunkt der Erkrankung und eine weitere mindestens zwei Wochen danach, verglichen werden. Ein vierfacher Anstieg des Antikörper-Titers gilt als beweisend für eine abgelaufene Infektion. Dieses Testverfahren ist zwar Bestandteil der Labordefinition der Erkrankung, wird aber gegenwärtig wegen der zeitlichen Verzögerung nicht angewandt.

In der epidemiologischen Situation einer Ausbreitung spielt der direkte Erregernachweis eine zentrale Rolle. Im Fall der neuen Variante können Antigene (Virusproteine) des Virus aus Rachenspülflüssigkeit, Rachen- oder Nasenabstrichen mit sogenannten Influenza-Schnelltests nachgewiesen werden. Schnelltests haben eine geringere Spezifität und Sensitivität als aufwändigere virologische Verfahren, können aber vor Ort und in wenigen Minuten durchgeführt werden. Die Rate falsch negativer Ergebnisse (Sensitivität) liegt bei manchen Schnelltests allerdings bei bis zu 30 Prozent; falsch positive Ergebnisse (Spezifität) bewegen sich zwischen einem und zehn Prozent.^[69] Die traditionellen Schnelltests vermögen nur zwischen einer Influenza A und B zu unterscheiden. Modernere Schnelltests unterscheiden auch Subtypen der Influenza A und haben mit zur ersten Identifikation des Erregers der Schweinegrippe beigetragen.^[70]

Ein sicherer Erregernachweis erfordert Virusisolierung, das „Umschreiben“ der viralen RNA in cDNA und eine anschließende PCR unter Verwendung virusspezifischer Primer. Die Isolierung der neuen Variante durch Anzucht in Zellkulturen (MDBK-Zellen) oder bebrüteten Hühnereiern ist innerhalb von ein bis zwei Tagen möglich; danach erfolgt eine Typisierung des vermehrten Virus mit verschiedenen, typenspezifischen Antikörpern. Diese Methode gilt als Referenzmethode („Goldstandard“). Der Nachweis der Nukleinsäure des Influenzavirus mittels PCR ist schneller möglich, die etablierten PCR-Verfahren mussten jedoch durch Sequenzvergleiche mit veröffentlichten^[71] Genomsequenzen der neuen Variante abgeglichen werden, ob sie auch diese Variante erkennen können. Die meisten PCR-Verfahren bei Influenzaviren weisen RNA-Abschnitte der Gene des Matrixproteins (M1 auf Segment 7) oder Nukleoproteins nach. Sie können aber ursprünglich nicht zwischen normalen A/H1N1-Varianten und der neu aufgetretenen Variante unterscheiden. In verschiedenen Instituten wurden daher seit Auftreten der Variante zusätzliche PCR-Verfahren entwickelt, die über das HA1-Gen eine solche Differenzierung erlauben. Die WHO veröffentlichte zuletzt am 21. Mai den Stand der Technik und weist ausdrücklich auf die Notwendigkeit der internen und externen Qualitätssicherung der Labordiagnostik hin.^[72]

Therapie

Für Angehörige von Risikogruppen (siehe unter Vorbeugung): Beim ersten Auftreten von Symptomen sollte man einen Arzt aufsuchen, da die Behandlung mit Virostatika früh erfolgen muss.

Ansonsten wird die gegenwärtige Variante wie jede andere Influenza A oder B symptomatisch behandelt. Dies beinhaltet strenge und lange Bettruhe, vermehrte Flüssigkeitszufuhr und Paracetamol zur Fiebersenkung. Die Gabe von Acetylsalicylsäure (Aspirin) wird, besonders bei Kindern, wegen der Möglichkeit eines dadurch bei Influenza hervorgerufenen Reye-Syndroms vermieden. Komplikationen durch bakterielle Superinfektionen, die bei jeder Influenza die Schwere der Erkrankung bestimmen, werden antibiotisch behandelt.

Das Virus ist gegen die Influenzamittel Amantadin und Rimantadin resistent, aber bislang empfindlich gegen die Neuraminidase-Hemmer Oseltamivir (Tamiflu) und Zanamivir (Relenza), während die saisonale Variante der A(H1N1)-Viren gegen Oseltamivir resistent ist, aber nicht gegen Amantadin, Rimantadin und Zanamivir.^[73] Deren Oseltamivir-Resistenz hatte sich im Jahr 2008 ausgebreitet.^[74] Diese Virostatika sind allerdings nur wirksam, wenn sie innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Auftreten erster Grippesymptome eingenommen werden. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass einerseits Schnelltests in frühen Stadien der Infektion oft falsch negativ sind, andererseits bei diesem Erreger in etwa der Hälfte aller Fälle Husten und Heiserkeit ein bis zwei Tage früher auftreten als das Fieber.^[75] Deshalb die Empfehlung der ECDC, die (prophylaktische) Gabe von Virostatika für Patienten und Kontaktpersonen mit vorhandenen Risikofaktoren nicht von Laborergebnissen abhängig zu machen, sondern klinische und epidemiologische Informationen ausreichen zu lassen.^[76]

Nach Angaben der Firmenzentrale von Hoffmann-La Roche in Basel und dem Statens Serum Institut (SSI) in Dänemark ist dort Ende Juni 2009 bei einem Patienten unter der Behandlung mit Oseltamivir zum ersten Mal eine Oseltamivir-Resistenz bei der sogenannten Schweinegrippe beobachtet worden, weshalb der betreffende Patient dann mit Zanamivir behandelt wurde. Ähnliche Fälle wurden bis August 2009 vereinzelt auch aus El Paso (Mexiko/USA), sowie Kanada, Japan und Hongkong gemeldet.^[77]

In den Vereinigten Staaten wurde von der FDA eine Notfallzulassung (emergency use authorization – EUA) für den neu entwickelten weiteren Neuraminidase-Hemmer Peramivir i.v. erteilt. Das Präparat darf jedoch derzeit nur für ausgewählte hospitalisierte Kinder oder Erwachsene eingesetzt werden, die auf eine orale oder inhalative antivirale Therapie nicht ansprechen.^[78]

Weltweite Ausbreitung

Von der Pandemie H1N1-Mexiko-2009 betroffene Länder (schwarz und rot)

Weltweiter Verlauf bestätigter Influenza-Pandemie-Fälle (Quelle: WHO)

Bis zum 25. Oktober 2009 waren der WHO weltweit mehr als 440.000 laborbestätigte Infektionen mit dem H1N1-2009-Virus gemeldet worden, von denen mindestens 5.700 tödlich verliefen.^[79] Die laborbestätigten Fälle stellen aber nur einen Teil der tatsächlichen Infektionen dar, weil in vielen Ländern Labortests nur bei besonders schweren Fällen durchgeführt werden. Seit Juni 2009 wird die Ausbreitung in den Vereinigten Staaten nur noch geschätzt, damals auf mindestens eine Million Fälle. Anfang Juli empfahl auch die WHO, die massenhaften Tests möglichst aller Verdachtsfälle einzustellen und stattdessen nur noch stichprobenartig zu testen, um die Entwicklung zu verfolgen und Veränderungen des Virus entdecken zu können.^[80]

Von der Pandemie in Europa betroffene Altersgruppen (blau= nicht im Krankenhaus; orange= im Krankenhaus

Per 31. Januar 2010 meldet die WHO mindestens 15.174 Tote. Dies sind jedoch nur die gemeldeten Fälle, die auch von Laboren bestätigt wurden. Die tatsächliche Zahl liege deutlich höher. Das Virus wurde inzwischen in über 209 Ländern nachgewiesen.^[81]

In den meisten Ländern der südlichen Hemisphäre war die Virusvariante H1N1 2009 in der inzwischen vergangenen Saison das dominierende Influenza-Virus. In Ländern mit tropischem Klima, wo die Ausbreitung des Virus später als in anderen Ländern erfolgte, ist mit einer Zunahme zu rechnen. In den Ländern der nördlichen Hemisphäre dominiert diese Variante seit dem Frühsommer 2009 und auch in der gerade beginnenden Saison 2009/2010.

Das klinische Bild scheint in allen Ländern weitgehend ähnlich zu sein. Die überwiegende Zahl der Patienten erkrankt nur leicht. Allerdings gibt es eine kleine Zahl von sehr schweren und teilweise tödlichen Verläufen, auch bei jüngeren und nicht zu Hochrisikogruppen gehörenden Personen.^[82]

Anfängliche Ausbreitung in Nordamerika

Mexiko

22. April: Mexikanischer Soldat verteilt Mundschutzmasken.

Die Erkrankungen verteilten sich anfangs, im April 2009, auf den Bundesbezirk von Mexiko-Stadt sowie die Bundesstaaten Baja California, San Luis Potosí und Oaxaca.^[83] In Presseberichten wurden anfangs wesentlich höhere Zahlen genannt, als von offiziellen Kreisen.^[84] Der zunächst sehr große Unterschied bei der Anzahl zwischen gesicherten Fällen und den Pressemeldungen ergab sich daraus, dass es zur selben Zeit eine saisonale Grippewelle in Mexiko gab^[85] und die Suche nach der neuen Variante die Laborkapazitäten überstieg.

In den Medien wurde dieser Ausbruch mit den neuartigen Influenzafällen in den Vereinigten Staaten in Verbindung gebracht. Der mexikanische Gesundheitsminister empfahl, landesweit sämtliche Schulen zu schließen und Verhaltensregeln auszugeben.^[86] Landesweit wurden Schutzmasken verteilt.

Am 1. Mai 2009 begann auf Anweisung des mexikanischen Präsidenten Felipe Calderón ein fünftägiger Zwangsurlaub für Mexiko-Stadt. Calderón verwies hierbei darauf, dass die eigene Wohnung der sicherste Ort sei, um eine Ansteckung zu vermeiden.

Von März bis zum 29. Mai 2009 erkrankten 5337 Menschen und davon 97 mit Todesfolge.^[87]

Bis zum 10. Februar 2010 wurden vom mexikanischen Gesundheitsministeriums (Secretaría de Salud) 70.453 bestätigte Erkrankungen gemeldet, darunter 1035 mit Todesfolge.^[88]

Vereinigte Staaten

Die ersten beiden Fälle einer Infektion durch einen neuen humanen Influenza-A-Virus vom Subtyp H1N1 in den Vereinigten Staaten meldeten die CDC am 21. April 2009. Es handelte sich um zwei Kinder in San Diego County und Imperial County in Kalifornien, die am 28. und 30. März 2009 erkrankt waren.^[3] Am 24. April 2009 waren acht Patienten erkrankt, davon sechs im Süden Kaliforniens.^[89] Am 29. April 2009 bestätigten die CDC den Tod eines 23 Monate alten, aus Mexiko zugereisten mexikanischen Kindes in Texas.^[90][91]

Ende April 2009 waren in den Vereinigten Staaten zeitweise mehr als 400 Schulen geschlossen und Präsident Obama sprach sich in einem Brief an den Kongress für die Bereitstellung finanzieller Mittel in Höhe von 1,5 Milliarden US-Dollar aus. Das Geld solle zur Aufstockung der Vorräte an Influenzamitteln, zur Entwicklung neuer Impfstoffe, zur Kontrolle und Diagnose weiterer Krankheitsfälle und zur Unterstützung internationaler Bemühungen um die Begrenzung der Virusübertragung dienen.^[92]

Im Süden und Südwesten der Vereinigten Staaten, der zunächst vorrangig betroffen war – am 27. April 2009 verhängte Gouverneur Schwarzenegger den Notstand über Kalifornien^[93] – ging im Sommer die Aktivität zurück, während sich im kühleren Nordosten das Virus weiter ausbreitete. Besonders schwer war New York betroffen: Bis zum Juni 2009 erkrankten 6,9 % der Bevölkerung, eine halbe Million Personen, die meisten davon innerhalb von drei Wochen im Mai, und mehr als 20 starben. Epidemiologische Schätzungen ergaben für das ganze Land mindestens eine Million Fälle.^[94]

Bis zum 7. August 2009 wurden von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) insgesamt 43.771 bestätigte Fälle gemeldet, darunter 353 Todesfälle.^[90] Die Infizierten stammen aus allen 50 US-Bundesstaaten sowie aus Washington D.C. und Puerto Rico.

Bis zum 27. August 2009 stieg die Zahl der bestätigten Todesfälle in den Vereinigten Staaten auf 556 Personen.^[90]

Im Mai 2010 wurde letztmals eine Schätzung von Todesfällen veröffentlicht. Es wird von 8.870 bis 18.300 Toten in den USA ausgegangen.^[95]

Ausbreitung in anderen Regionen

Die Weltgesundheitsorganisation veröffentlicht aktuelle Informationen über die Situation in verschiedenen Regionen und Ländern auf einer eigenen Webseite.^[96]

Die Entwicklung der Ausbreitung des Virus in Europa wird vom Regionalbüro der WHO für Europa^[97] und dem European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dokumentiert.^[98]

Gemeldete Fälle in Deutschland

In Deutschland sind dem Robert-Koch-Institut (RKI) von Ende April 2009 bis Anfang August 2010 insgesamt 226.000 bestätigte Fälle der Neuen Grippe (Influenza H1N1/2009) übermittelt worden, davon 258 Todesfälle, die meisten im November. Hierbei ist die Referenzdefiniton des RKI zugrunde gelegt worden. Der Anteil der Fälle mit sicherer labordiagnostischer Bestätigung nach WHO-Kriterien ist aus dieser Zahl nicht zu entnehmen (siehe dazu auch den obigen Abschnitt zur Falldefinition). Die Zahl der Neuinfektionen ist seit Dezember 2009 rückläufig. Eine Impfung wurde aber noch empfohlen, da nach dem Scheitelpunkt einer ersten Welle mit mindestens noch einmal so vielen Fällen gerechnet wurde.^[99] Im Februar hatten Atemwegserkrankungen meist andere Ursachen: drei Proben positiv auf Influenza in der achten Kalenderwoche, sämtlich durch den neuen Subtyp.^[100]

Ausbreitung in Österreich

In Österreich gab es 964 bestätigte Fälle (Stand: 10. November 2009).^[101]

Die „Schweinegrippewelle“^[102] habe Österreich erreicht, meldete ORF.at am 10. November 2009 unter Berufung auf den Vorstand des Klinischen Instituts für Virologie der Medizinischen Universität Wien. Allerdings seien die Daten noch nicht vollständig ausgewertet.^[102] Die vom 20. Oktober bis 2. November 2009 vom Institut diagnostizierten Infektionen^[103] sind bereits veröffentlicht und besprochen. Schon darin war von zunehmenden Infektionen (ohne Kontakte zum Ausland) durch das „neue[n] H1N1v Influenzavirus“ in Österreich berichtet worden.^[103]

Ab dem 11. November gilt in Österreich die so genannte „Mitigation Stufe 2“.^[104] Danach sind nur noch „laborbestätigte hospitalisierte Erkrankungsfälle“ und „Todesfälle“ meldepflichtig, bei der Falldefinition ist Aufenthalt in bestimmten Ländern als Kriterium entfallen und die Zahl der Erkrankungsfälle wird per Hochrechnung ermittelt.^[105]

Rückgang der Erkrankungszahlen seit Ende 2009

Laut Presseerklärung der WHO vom 22. Januar 2010 war der Höhepunkt der Pandemie auf der Nordhalbkugel im Dezember 2009 bzw. Januar 2010 überschritten.^[106] Neuinfektionen waren zwar noch weit verbreitet, jedoch insgesamt rückläufig. In der 2. Kalenderwoche 2010 waren nur noch weniger als 600 Todesfälle weltweit aufgetreten.

Am 10. August 2010 erklärte die WHO die Pandemie für beendet. Die Influenza H1N1 sei in eine Post-Pandemie-Phase eingetreten, vermehrte Ausbrüche der Grippe außerhalb der normalen Saison würden nach Angaben von Margaret Chan nicht mehr beobachtet.^[107] Anfang 2011 wurde die Schweinegrippe in Österreich als saisonale Influenza deklariert.^[108]

Übertragung auf Tiere

Übertragung auf Schweine

Ein Fall in Kanada zeigt, dass auch die neue Variante der H1N1-Viren − wie andere H1N1-Varianten − von Menschen auf Hausschweine übertragen werden kann.^[109][110] Die Canadian Food Inspection Agency (die kanadische Lebensmittelaufsicht) stufte am 2. Mai 2009 die Übertragung der Viren von einem infizierten Mann auf eine Schweineherde als höchst wahrscheinlich ein.^[110][109] Thomas C. Mettenleiter, Friedrich-Loeffler-Institut, warnt in diesem Zusammenhang vor der Übertragung der Erreger von Menschen auf Schweine.^[111] Der Präsident dieses deutschen Bundesforschungsinstituts für Tiergesundheit forderte hierzu am 4. Mai 2009 Hygienemaßnahmen, da noch unklar sei, wie sich die neuen A/H1N1-Varianten im Schwein verhalten.^[111] In solchen Fällen besteht die Gefahr, dass sich Viren unterschiedlicher Herkunft im Schwein neu kombinieren und hierdurch beispielsweise für Menschen gefährlicher werden.^[110] Derzeit ist nicht bekannt, dass der Erreger der neuen Grippe unter Schweinen epidemisch ist.^[112]

Deutsche Forscher vom Friedrich-Loeffler-Institut konnten mittels eines Experimentes auf der Insel Riems eine Übertragung des Virus von erkrankten Schweinen auf gesunde Schweine wissenschaftlich gesichert nachweisen.^[113][114]

Übertragung auf Geflügel

Die chilenische Landwirtschaftsbehörde Servicio Agrícola y Ganadero (SAG) hat im August 2009 laut eigenen Angaben erstmals eine Virus A/H1N1 Infektion bei Puten in der Hafenstadt Valparaíso in Chile festgestellt.^[115]

Literatur

• Alexander S. Kekulé: Was wir aus der Schweinegrippe lernen können, in: Aus Politik und Zeitgeschichte (APuZ) 52/2009, S. 41–46.

Weblinks

Commons: Pandemie H1N1 2009/10 – Album mit Bildern, Videos und Audiodateien

Wiktionary: Schweinegrippe – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• Bundesministerium für Gesundheit – Deutschland: Informationen : Neue Grippe „Schweinegrippe“ (Sprachen: Deutsch, Russisch, Französisch, Englisch, Informationsblätter auch in Spanisch, Portugiesisch, Italienisch, Griechisch, Polnisch, Serbokroatisch) mit Verlinkung der Informationsseiten der für die Impfdurchführung zuständigen Bundesländer
• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Informationen zur Neuen Grippe ("Schweinegrippe")
• Robert Koch-Institut: Übersicht mit aktuellen Unterseiten und wöchentliche Berichte zur Influenza-Aktivität in Deutschland
• Bundesministerium für Gesundheit (BMG) – Österreich: Sachlage Neue Influenza A/H1N1; Inhalte im Thema Neue Influenza A(H1N1)
• Eidgenössisches Bundesamt für Gesundheit (BAG): Pandemia – „Gemeinsam gegen Grippe” (Deutsch sowie Français, Italiano, Rumantsch, English, Shqip, Bosanski, Hrvatski, Português, Srpski, Español, Tamil, Türkçe)

• Weltgesundheitsorganisation (WHO): Pandemic (H1N1) 2009 (Englisch)
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Pandemic (H1N1) 2009 (Englisch) – jeden Tag neuer Bericht zur Verbreitung; Karte zur Ausbreitung europäischen Ländern (EU und EFTA)
• Europäische Arzneimittelagentur – EU: Pandemic influenza (H1N1) website (Englisch)
• Europäische Kommission (EC), Directorate-General 'Health and Consumer Protection' – EU: Pandemic (H1N1) 2009
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – USA: 2009 H1N1 Flu (Englisch und Spanisch) mit wöchentlichen Berichten zur Verbreitung von Grippe in den Vereinigten Staaten (Englisch)

• Google Maps: 2009 Positionskarte der Fallzahlen zur Schweinegrippe-(H1N1)-Verbreitung

Einzelnachweise

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt nicht eine Diagnose durch einen Arzt. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!