Reaktive Arthritis

Klassifikation nach ICD-10
M02.0	Arthritis nach intestinalem Bypass
M02.1	Postenteritische Arthritis
M02.2	Arthritis nach Impfung
M02.3	Reiter-Krankheit
M02.8	sonstige reaktive Arthritiden
M02.9	Reaktive Arthritis, nicht näher bezeichnet
	ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Hierunter werden Entzündungen an Gelenken verstanden, die in Reaktion auf Vorgänge oder Erkrankungen im übrigen Körper entstehen. Die internationalen Klassifizierung von Krankheiten (ICD) führt 2006 in der Gruppe M02 sechs Untergruppen auf.

Die Reitersche-Krankheit (M. Reiter)

Sie ist eine reaktive entzündliche seronegative Gelenkerkrankung, die durch eine Infektion vor allem des Darms oder der Harnwege mit Bakterien (meistens Chlamydien) ausgelöst wird und sich in typischer Weise als Reitersche Trias aus Arthritis, Bindehautentzündung des Auges und Urethritis darstellt, teils an den befallenen Gelenken zusätzlich (Reitersche Tetrade) mit der Reiter-Dermatose, Hautveränderungen ähnlich einer Psoriasis^[1]. Andere Bezeichnungen lauten Reiter-Syndrom, Urethro-okulo-synoviales Syndrom, Arthritis dysenterica, postenteritisch reaktive Arthritis, Sexually acquired reactive arthritis (SARA) oder undifferenzierte Oligoarthritis.

Das Syndrom wurde nach dem Berliner Arzt Hans Reiter (1881–1969) benannt, der die Krankheit 1916 erstmals beschrieb. Der Versuch einiger Ärzte, aufgrund von Reiters NS-Vergangenheit den Begriff „Reiter-Syndrom“ durch den Begriff Reaktive Arthritis zu ersetzen, setzte sich nicht durch, da es weitere reaktive Arthritiden anderer Ursache gibt.

Die Reitersche Erkrankung gehört zu den postinfektiösen Gelenkserkrankungen. Bei ihnen können in den betroffenen Gelenken keine Erreger, wohl aber Antigene, DNA oder RNA von Erregern nachgewiesen werden. Offenbar wird durch die Infektion eine Reaktion des Immunsystems hervorgerufen, die sich gegen den eigenen Körper richtet und so eine Autoimmunerkrankung auslöst.

Bei 70 bis 80 % der erkrankten Personen, wird das HLA-B27-Zellenmerkmal (HLA-Klasse I) im Blut nachgewiesen. Dies zeigt Überschneidungen der Reiterschen mit der Bechterewschen Krankheit, zumal wenn bei der Reiterschen Erkrankung eine Spondylarthritis vorliegt.

Epidemiologie

Hauptsächlich betroffen sind junge weiße Männer (Geschlechterverhältnis 20:1) mit einem Altersgipfel von 20 bis 30 (bis 45) Jahren, bei denen es sich gleichzeitig um die häufigste Ursache einer Arthritis handelt. Die Inzidenz dieser weltweit auftretenden Erkrankung liegt bei 3,5 pro 100.000 Männern unter 50 Jahren, in westlichen Ländern bei etwa 4–5 pro 100.000 .

Da die Keime in den meisten Fällen über die Harnwege oder mit der Nahrung (über den Darm) in den Körper gelangen, kann die Erkrankung dementsprechend in einen „postvenerischen Typ“ oder „postdysenterischen Typ“ eingeteilt werden, wobei diese Einteilung mehr über evtl. mögliche prophylaktische Maßnahmen, als über den späteren Verlauf selbst aussagt.

Für den postvenerischen Typ ist Chlamydia trachomatis als hauptverantwortlich zu bezeichnen, für den postdysenterischen Typ kommen unter anderem Salmonellen (Salmonella enteritidis und Salmonella typhimurium), Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus, Clostridium difficile und Mykoplasmen in Frage.

Da die Symptome der Vorerkrankung Urethritis oder Enteritis oft schwach ausgeprägt und flüchtig sind, kann nur geschätzt werden, dass etwa 3 % aller Chlamydieninfektionen und etwa jede dritte Chlamydien-Urethritis ein Reiter-Syndrom nach sich ziehen.

Symptome

Die Symptome des Morbus Reiter treten meist ein bis sechs Wochen nach der vom Patienten oft nicht bemerkten Infektion auf. Zu den anfänglichen Hauptsymptomen gehören neben möglichem Fieber und Abgeschlagenheit:

Urethritis (Harnröhrenentzündung; unspezifisch, nicht-gonorrhoisch) oder Zervizitis mit schleimigem oder eitrigem Ausfluss
Seltener verbunden mit einer Prostatitis (Prostataentzündung) oder Zystitis (Harnblasenentzündung).
Entzündung der Augenbindehaut , (serös oder purulent) mit entsprechenden Beschwerden;
Als Komplikation kann eine Iridozyklitis auftreten und zu bleibenden Schäden führen
Arthritis: Rötung und Erwärmung eines oder mehrerer Gelenke (Monarthritis oder Oligoarthritis, meist asymmetrisch) hauptsächlich der großen Gelenke der Beine (Kniegelenk, Sprunggelenk), oft verbunden mit ausgeprägten Gelenkergüssen, die den Patienten ans Bett fesseln können.
Sind die oberen Extremitäten (die Arme) betroffen, werden eher die kleinen Gelenke befallen.
Auch Arthritiden des Achsenskeletts (Entzündungen der Wirbelsäulengelenke sowie eine Sakroiliitis) sind möglich.
Häufig ist wiederum eine Entzündung der Achillessehne oder der Plantarfaszie am Fersenbein.

Hautveränderungen der Füße

Vielgestaltige Hautveränderungen, die in ihrer Gesamtheit die Diagnose am schnellsten ermöglichen.
Beginn meist mit in Gruppen auftretenden sterilen Pusteln auf erythematösem Grund an Handflächen und Fußsohlen ([1]), wobei die Bläschen bald platzen und sich ein sog. Keratoderma blenorrhagicum bildet.
Psoriasisähnliche Herde, die besonders über den Gelenken entstehen (damit Differentialdiagnose: Psoriasis-Arthritis), prinzipiell aber überall auftreten können ([2])
Oberflächliche Ulcera der Mundschleimhaut
Veränderungen ähnlich einer Lingua geographica (Landkartenzunge)
Balanitis circinata an Glans penis (Eichel) und Vorhaut ([3])
Selten entsteht auch ein Erythema nodosum
Nagelveränderungen wie subunguale Keratosen, Onycholyse und Onychodystrophie sind möglich.

Nach 3–12 Monaten (Wochen bis Jahren) kann es bei bis zu 15 % der Patienten zu Rezidiven kommen. Ebenfalls in 15 % kann die Erkrankung einen chronischen Verlauf nehmen und zur Gelenkszerstörung führen.

Diagnose

Anamnese eines vorangegangenen Infekts (oft nicht zielführend)
Die Laboruntersuchung des Blutes zeigt unspezifische Veränderungen: Entzündungszeichen; antinukleärer Antikörper und Rheumafaktoren fehlen. Sie dient somit in erster Linie der Verdachtserhärtung durch Ausschluss anderer Ursachen.
Der Nachweis von HLA-B27 erhärtet die Verdachtsdiagnose weiter, ist aber im Einzelfall keineswegs beweisend, da auch etwa 8 % der gesunden Bevölkerung dieses Merkmal tragen.
Ein Urethralabstrich oder Zervixabstrich mit Untersuchung auf Chlamydien und Mykoplasmen soll auch bei diesbezüglich beschwerdefreien Patienten durchgeführt werden. Der entsprechende Nachweis erfolgt mittels Erregerkultur oder PCR. Nicht zielführend ist eine alleinige Chlamydien-Serologie. Dagegen ist eine Titerbestimmung der Salmonellen-, Campylobacter und Yersinien-Antikörper in allen Fällen angezeigt.
Röntgen und Magnetresonanztomographie der betroffenen Gelenke

Bei HLA-B27-positiven Patienten sollen Erkrankungen wie ein Morbus Bechterew, Morbus Crohn oder eine Colitis ulcerosa ausgeschlossen werden, da auch dort dieses Gen vermehrt ausgeprägt ist.

Differentialdiagnose

Neben der bereits erwähnten Psoriasis arthropathica auch andere Erscheinungsformen der Psoriasis wie

Psoriasis vulgaris sowohl in der vorwiegend großfleckigen wie auch vorwiegend kleinfleckigen Form, Psoriasis pustulosa Typ Barber-Königsbeck, isolierte Psoriasis palmaris et plantaris sowie die Psoriasis inversa
Sexuell übertragbare Krankheiten wie Sekundäre Lues, Gonorrhoe, Arthritis gonorrhoica, Chlamydien-Urethritis
Chronische Polyarthritis, Rezidivierende Polychondritis
Pilzerkrankungen (Tinea manus, Tinea pedis)
Morbus Behçet, Balanitis erosiva circinata
Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau

Behandlung

Zur schnellen Linderung der entzündlichen Gelenksbeschwerden empfiehlt sich die symptomatische Gabe von NSAR nebst lokalen entzündungshemmenden Maßnahmen (wie Kälteanwendungen). Zudem ist die Beseitigung der verursachenden Infektion durch eine angemessene antibiotische Therapie wünschenswert, allerdings wurde nur bei der urogenitalen Form (Infektion mit Chlamydia trachomatis) ein Nutzen nachgewiesen. Antibiotika werden somit selten eingesetzt – da meist auch keine Erreger nachweisbar sind. Werden sie allerdings nachgewiesen, ist auch eine Behandlung des Sexualpartners (der Sexualpartner) notwendig.

Bei schwerem Krankheitsverlauf und Beteiligung mehrerer Gelenke, vor allem bei Auftreten einer Iridozyklitis müssen Corticosteroide eingesetzt werden, um bleibende Veränderungen zu vermeiden.

Nur bei chronischen Verläufen werden Immunsuppressiva wie Methotrexat und Sulfasalazin eingesetzt.

Weblinks

Quellen

↑ M. Reiter

[1] M. Reiter

[1]