Karpaltunnelsyndrom
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- Nervenkompressionssyndrom
- Krankheitsbild in der Chirurgie
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| G56.0 | Karpaltunnel-Syndrom |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Das Karpaltunnelsyndrom (KTS, Synonyme unter anderem: Carpaltunnelsyndrom, CTS, Medianuskompressionssyndrom, als Symptom Brachialgia paraesthetica nocturna) ist ein Begriff aus der Medizin und bezeichnet ein Kompressionssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel. Frauen sind etwa dreimal häufiger davon betroffen als Männer.
Typisches Erstsymptom sind nächtlich auftretende Schmerzen oder Missempfindungen, die von der Hand in den gesamten Arm einstrahlen können. Später treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf, im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einem Muskelschwund im Bereich des Daumenballens, Schwäche beim Greifen und zu einer Minderung des Tastgefühls kommen. Leichte Formen des Karpaltunnelsyndroms können konservativ behandelt werden, in schwereren Fällen muss eine chirurgische Therapie durchgeführt werden.
Anatomie
Der Karpaltunnel ist eine tunnelartige, bindegewebig fest umschlossene Röhre vom Unterarm zur Hand auf der Palmarseite (Handflächenseite) des Handgelenkes. Der „Boden“ und die Seitenwände des Tunnels werden von den Handwurzelknochen gebildet (einem Teil des knöchernen Handskeletts), während das „Dach“ von einem breiten Band, dem Retinaculum flexorum, gebildet wird, das sich quer zwischen den Handwurzelknochen ausspannt. Durch den Tunnel verläuft – zusammen mit neun Beugesehnen (je vier des oberflächlichen und tiefen Fingerbeugers sowie die des langen Daumenbeugers) – der Nervus medianus, der unter anderem die Bewegungen der Finger und des Daumens steuert, Empfindungen rückmeldet und vegetative Funktionen an der Hand erfüllt.
Ursachen
Durch eine Einengung des Karpaltunnels wird der Nerv geschädigt. Zumeist entsteht das Karpaltunnelsyndrom bei vorbestehender relativer anatomischer Enge, wenn eine Gewebeschwellung durch eine mechanische Überlastung, eine Entzündung oder durch Allgemeinerkrankungen hinzukommt.
Zu einem Karpaltunnelsyndrom disponieren
- konstitutionelle Enge des Karpalkanals
- Arbeitshand meist stärker betroffen (beidseitiges Auftreten ist aber häufig)
- manuelle Arbeit
- Schwangerschaft
- Nierenschädigungen
- Handgelenk- oder distale Unterarmfrakturen und Narbenbildungen
- Diabetes mellitus
- Sehnenscheidenentzündung der Fingerbeuger
- Verlängertes Muskelprofil der langen Fingerbeugemuskeln
- Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
- Chronische Polyarthritis
- Akromegalie
- Infektionen im Handbereich
- erhöhter venöser Druck, etwa am Shuntarm bei Dialysepatienten
- Alkoholmissbrauch
- Amyloidose
Symptome
Typisches Erstsymptom sind nächtlich auftretende Schmerzen (Brachialgia nocturna) oder Missempfindungen (Einschlafen, Ameisenlaufen) die mit Schwerpunkt im Versorgungsbereich des Nervus medianus von der Hand diffus in den gesamten Arm einstrahlen können. Zunächst treten die Beschwerden während und vor allem nach Belastung des Handgelenks auf wie z. B. nach körperlicher Arbeit oder beim Fahrradfahren. Später kommt es aber auch ohne erkennbaren Anlass zu nächtlichen Beschwerden. Schließlich treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf und es kommt durch eine Druckschädigung von Nervenfasern (durch die Einengung im Karpaltunnel) zu einem Muskelschwund der vom Nervus medianus versorgten Handmuskulatur, deutlich sichtbar im Bereich des Daumenballens.
Die Patienten bekommen eine zunächst vor allem am Morgen auftretende, später dann aber anhaltende Schwäche beim Zupacken. Nicht selten kommt es auch zu vegetativen Störungen, zum Beispiel zu trophischen und vaskulären Störungen.
Wenn die Nervenschädigung fortschreitet, kommt es zu einer Zunahme der Schwäche typischer Handmuskeln und Minderung des Tastgefühls in einem umschriebenen Hautbereich. Insbesondere durch Funktionsminderung des Daumens kommt es zu einer Behinderung. Andererseits lassen aber in diesem Stadium die Schmerzen nach, da auch die Schmerzfasern zerstört werden.
Status
Die Feinmotorik und die Sensibilität sind vermindert, betroffen sind die ersten drei Finger entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervus medianus mit einer Hyp- und Parästhesie der drei radialen (daumen- oder speichenseitigen) Fingerkuppen und Atrophie der Daumenballenmuskulatur im fortgeschrittenen Stadium.
Oft ist der Karpalkanal (Canalis carpi) empfindlich auf Druck und leichtes Beklopfen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Bei Überstreckung (oder starker Beugung) des Handgelenks kommt es zu den typischen Missempfindungen im sensiblen Versorgungsgebiet des Nervus medianus (Phalen-Zeichen). Der Medianuskompressionstest ist nach circa einer Minute positiv.
Diagnostik
Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern helfen. Es wird die motorische Überleitungszeit („distale motorische Latenz“) des Nervus medianus zwischen dem Stimulationsort am Handgelenk und von diesem Nerven innervierten Daumenballenmuskulatur gemessen. Als normal gelten Werte < 4,2 ms. Die Normwerte hängen dabei aber von der gewählten Technik ab und sind nicht unbedingt von Untersucher zu Untersucher gleich. Daher sollten immer beide Hände im Seitenvergleich gemessen werden und die ermittelten Werte auch mit den entsprechenden Werten des N. ulnaris verglichen werden. Typischerweise ist bei Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms auch die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus zwischen Zeigefinger- oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk langsamer als die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des zum Vergleich gemessenen Nervus ulnaris der gleichen Hand (sie liegt beim Gesunden für beide Nerven bei etwa 48 m/s). Oft zeigt sich, dass an einer beschwerdefreien Gegenhand elektrophysiologisch bereits (wenn auch geringer) auffällige Werte zu finden sind. Eine Antwort auf die Frage, ob es sich um eine (vorübergehende) Blockade der Nervenleitung (Neurapraxie) oder gar um einen aktuellen Nervenfaseruntergang (Axonotmesis) handelt, kann nur die Elektromyographie liefern.
Bei einer Diskrepanz zwischen Untersuchungsbefunden und gefundenen Messwerten kann die Messung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit durch Reiz am Finger und Ableitung sowohl in der Hohlhand als auch jenseits des Karpaltunnels erfolgen, um die Leitgeschwindigkeit selektiv im Bereich des Karpaltunnels zu messen. Auch der Vergleich der Antworten des N. medianus und N. ulnaris nach Ringfingerreiz kann dann nützlich für die Diagnosestellung sein.
Falls keine Vergleichsmessungen vorgenommen werden, sollten bei den Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten die Hände ausreichend warm sein, da die Geschwindigkeit pro °C um etwa 2 m/s langsamer wird. Die ideale Messtemperatur liegt bei 34 °C.
Wegen der Kompression durch das Retinakulum kommt es zu einer eng lokalisierten Schwellung (Pseudoneurom) des N. medianus am Karpaltunneleingang. Diese kann mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilt werden. Dabei wird die Nervenquerschnittsfläche an mehreren Stellen gemessen. Spezialisierte handchirurgische Zentren können in den meisten Fällen bereits hierdurch eine verlässliche Diagnose stellen, so dass in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik auf die (häufig schmerzhafte) Messung der Nervenleitgeschwindigkeit verzichtet werden kann. Zusätzlich können bei der Ultraschalluntersuchung andere, in diesem Zusammenhang aber wichtige krankhafte Veränderungen erkannt werden wie Sehnenscheidenentzündungen, überlange Muskelbäuche oder Mittelarterien.
Differentialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (Cervicobrachialsyndrom, vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen. In Einzelfällen können auch Erkrankungen oder ein Kompressionssyndrom der arteriellen Gefäße entsprechende Beschwerden auslösen. Es sollte deshalb bei der Untersuchung nicht auf ein Tasten des Radialispulses und eine vergleichende Messung des Blutdrucks an beiden Armen verzichtet werden.
Therapie
Konservativ
Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms kann eine konservative Behandlung versucht werden. Das Tragen spezieller Nachtschienen oder auch das Anlegen von geformten Stützverbänden, die vom Sanitätsfachhandel auch für tagsüber angeboten werden, vermag die Beschwerden zumindest für eine Zeit lang zu beseitigen oder abzumildern. Eine Alternative zur herkömmlichen Nachtschiene sind Schienen, die den Karpaltunnel öffnen, indem dieser gedehnt und dadurch die querliegenden Bänder verlängert werden. Dieser Prozess verringert den Druck auf die Nerven, was die Schmerzen mildert und die Heilung der Entzündung ermöglicht.
Als unterstützende oder alternative Therapie können schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente verabreicht werden. Ebenfalls angewandt werden Kältetherapie zur Senkung der Entzündungsaktivität oder Wärmetherapie zur Durchblutungsförderung.
Bleibt die konservative Behandlung erfolglos, dann sollte, um bleibende Schäden zu vermeiden, eine Operation erfolgen.
Operativ
Der Eingriff kann in der Regel ambulant durchgeführt werden.
Anästhesie
Der Eingriff wird in Regionalanästhesie durchgeführt. Eine Betäubung des ganzen Armes ist erforderlich, damit die für die Operation benötigte Blutleere besser ertragen wird. Sie kann als axilläre Blockade oder intravenöse Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zur Herstellung der Blutleere wird das Blut mit einer Straffen Binde aus dem Arm „gewickelt“, das Rückströmen des Blutes wird durch eine Blutsperremanschette verhindert. Bei der intravenösen Regionalanästhesie wird dann durch Auffüllen der Venen mit einem Lokalanästhetikum eine Schmerzfreiheit des ganzen Armes bewirkt. Bei der subaxillären Regionalanästhesie werden die zum Arm ziehenden Nerven in der Achselhöhle betäubt.
Nur in Ausnahmefällen kommt eine Vollnarkose in Betracht.
Offene Operationstechnik
Der Operateur arbeitet von außen mit direkter Sicht auf das Operationsfeld mit optischer Vergrößerung. Wie die allermeisten Eingriffe in der Handchirurgie erfolgt die Operation in Blutsperre oder Blutleere. Der notwendige etwa 3 cm lange Hautschnitt liegt in der Hohlhand, möglichst ohne die natürlichen Falten der Hohlhand zu berühren und zu stören. Möglich ist alternativ ein „Kurzschnitt“ unmittelbar distal der Handgelenksbeugefalte[1], eine weiter körperfern gelegene „Mini-Inzision“[2][3] oder ein Doppelschnitt[4]. Diese Verfahren sollten aber dem erfahreneren Operateur vorbehalten bleiben.
Die Narbe ist meist nach 6 Monaten annähernd unsichtbar. Das Prinzip der Operation ist die komplette Durchtrennung des Retinaculum flexorum, jenes Bandes, welches die Handwurzelknochen überspannt und den Karpaltunnel hohlhandwärts begrenzt. Die Bandenden weichen auseinander und hierdurch ist der Karpaltunnel erweitert und der Nerv entlastet. Entgegen früherer Gepflogenheiten sind Maßnahmen direkt am Nerven nur in seltenen, gut begründeten Ausnahmefällen angezeigt. Der Nerv erholt sich, falls die Schädigung durch das Karpaltunnelsyndrom noch nicht zu lange bestanden hat, alleine nach Druckentlastung. Der Eingriff ist eine der häufigsten Operationen für einen Handchirurgen, dauert wenige Minuten und ist sehr sicher, d. h. mit minimaler Komplikationsrate behaftet. Typische Probleme sind gelegentliche Narbenbeschwerden, die einer Abhärtungsbehandlung bedürfen, eine Kraftminderung der groben Kraft über einige Monate und als sehr seltene Komplikation – wie bei allen handchirurgischen Operationen – die Ausbildung einer Algodystrophie (Sudecksche Erkrankung). Eine Gipsnachbehandlung ist bei der Technik mit kurzem Schnitt in der Hohlhand nicht mehr erforderlich, gleichwohl in Deutschland vielerorts noch üblich. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach Tätigkeitsfeld wenige Tage bis einige Wochen.
Endoskopische Operationstechnik
Der Operateur arbeitet endoskopisch, also von innen her, nur mit instrumenteller Sicht auf das Operationsfeld. Die endoskopischen Verfahren haben gegenüber den offenen Techniken weder eindeutige Vor- noch Nachteile.[5] Die Operationsergebnisse sind insgesamt vergleichbar mit denen der offenen Operation[6][7][8], auch im Vergleich zur Mini-Inzision.[9][10] Der höheren Patientenzufriedenheit bei unkompliziertem Verlauf[11] und dem geringeren Narbenschmerz bei endoskopischen Verfahren, stehen möglicherweise eine höhere Komplikationsrate[12][13][14][8] oder schlechtere Langzeitergebnisse bzw. eine höhere Rezidivhäufigkeit gegenüber als bei offener Operation.[15][16]
Operationsfolgen und Komplikationen
Der Therapieerfolg hängt wesentlich von Dauer und Ausmaß der bisherigen Nervschädigung ab. In unkomplizierten Fällen behebt die Karpaltunnelspaltung sofort sämtliche Beschwerden und beseitigt Schmerzen und nächtliche Missempfindungen. Sofern bereits Gefühlsstörungen, Missempfindungen und/oder Muskelschwäche bestanden haben, kann nicht in jedem Fall von sofortigem oder vollständigem Verschwinden ausgegangen werden.
Die allgemeinen Gefahren chirurgischer Eingriffe (z. B. Nachblutung, Infektion, Schwellungen oder Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) sind selten geworden. In Ausnahmefällen kann es unabhängig von der gewählten Operationstechnik zu einer langwierigen, unter Umständen sehr schmerzhaften Knochenentkalkung und/oder Weichteilschwellung kommen, die auch Gelenkversteifungen zur Folge haben kann (Morbus Sudeck).
Offene Operationstechnik
Zu kleine Hautschnitte erhöhen das Risiko von inkompletten Retinakulumspaltungen und Schädigungen des N. medianus und seiner Äste, aber auch des N. ulnaris.[17][18] Eine routinemäßige Eröffnung der Bindegewebshülle um den Nerven (Epineurotomie) ist bei Ersteingriffen nicht notwendig[19][20], eine operative Aufspaltung der einzelnen Nervenbündel (interfaszikuläre Neurolyse) führt zu schlechteren Ergebnissen und ist nicht angezeigt.[21][20] Die Darstellung des Astes, der die Bewegung des Daumenballen steuert, ist routinemäßig nicht erforderlich, jedoch ist Vorsicht bei atypischem Abgang bzw. Normvarianten[22] geboten. Eine Entfernung der Schleimhaut (Synovialektomie) ist ebenfalls routinemäßig nicht erforderlich[23], sondern nur bei auffallenden krankhaften Veränderungen wie beispielsweise bei vermehrter Schleimhautbildung oder entzündlich-rheumatischer Schleimhautentzündung (Synovialitis) und Amyloidose bei Dialysepatienten. Eine Entfernung der Palmaris-longus-Sehne sollte nicht erfolgen. Atypische Muskeln oder Sehnen innerhalb des Karpalkanals können im Einzelfall entfernt werden. Eine Rekonstruktion des Retinakulum (z. B. durch eine Z-Plastik) zur Verbesserung der Grobkraft nach Operation wird widersprüchlich beurteilt.[24][25][26]
Endoskopische Operationstechnik
Die kleinere Operationswunde verursacht deutlich seltener Narbenprobleme, im Vergleich zur offenen Operationstechnik muss man jedoch mit einer etwas höheren Komplikationsrate rechnen.
Vor allem besteht die Gefahr der Verletzung des Nervus medianus, insbesondere eines kleinen Seitenastes, der zum Daumen führt. Eine unvollständige Eröffnung des Karpaltunnels führt manchmal dazu, dass später noch einmal operiert werden muss. Gelegentlich ergibt sich auch die Notwendigkeit, von einer endoskopisch begonnenen zur offenen Operation zu wechseln, weil Blutungen auftreten oder die Anatomie unübersichtlich ist.
Nachbehandlung
Watteverband oder ein Verband mit leichter Kompression im Wundgebiet ohne Einschnürung ist nur für wenige Tage erforderlich. Eine kurzzeitige Ruhigstellung des Handgelenks durch eine Schiene ist nicht zwingend erforderlich und liegt im Ermessen des Operateurs. Bei Bedarf kann eine schmerzlindernde Medikation erfolgen. Postoperative Kältepacks können schmerzlindernd wirken. Spezielle „Narbensalben“ sind nicht erforderlich, allenfalls kann eine fetthaltige Salbe zur Narbenbehandlung empfohlen werden.
Eine frühe funktionelle Behandlung mit selbstständigen Bewegungsübungen der Finger ohne oder nur mit geringer Belastung bereits am ersten postoperativen Tag beugt einem Handödem und einer Fingersteife vor. Vermeidung einer Handgelenksschiene und frühe Übungsbehandlung führen zu einer früheren Gebrauchsfähigkeit der Hand im täglichen Leben und im Beruf.[27]
Siehe auch
- Loge-de-Guyon-Syndrom
- Ulnarisrinnensyndrom
Literatur
- S3-Leitlinie Karpaltunnelsyndrom, Diagnostik und Therapie der Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH). In: AWMF online (Stand 2012)
- H. Assmus, G. Antoniadis: Nervenkompressionssyndrome. Verlag Springer, 2008, ISBN 3-7985-1818-1 S. 46f eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche
- K. Giersiepen, M. Spallek: Karpaltunnelsyndrom als Berufskrankheit. In: Deutsches Ärzteblatt. 108(14): 238-42.
Einzelnachweise
- ↑ Huang u. Zager 2004
- ↑ Bromley 1994
- ↑ Schmidt et al. 2000
- ↑ Wilson 1994
- ↑ Scholten 2004
- ↑ Antoniadis et al. 1997
- ↑ Ferdinand u. MacLean 2002
- ↑ 8,0 8,1 Thoma et al. 2004
- ↑ Hallock u. Lutz 1995
- ↑ Wong et al. 2003
- ↑ Trumble et al. 2001
- ↑ Brown et al. 1993
- ↑ Einhorn u. Leddy 1996
- ↑ Shinya et al 1995
- ↑ Concannon et al. 2000
- ↑ MacDermid et al. 2003
- ↑ Hunt u. Osterman 1994
- ↑ Assmus et al. 2006
- ↑ Borisch und Haussmann 2003
- ↑ 20,0 20,1 Scholten 2004
- ↑ Chapell et al. 2003
- ↑ Lanz 1977
- ↑ Shum et al. 2002
- ↑ Karlsson et al. 1997
- ↑ Netscher et al. 1997
- ↑ Rosenbaum u. Ochoa 2002
- ↑ Cook et al. 1995)
