Richard Bartz / CC BY-SA 2.5

Zeckenstich

Bei einem Zeckenstich (umgangssprachlich fälschlicherweise auch Zeckenbiss) wird die Haut von einer Zecke mit den Kieferklauen angeritzt und anschließend der „Stachel“ (das Hypostom) in der Wunde verankert. Vor Beginn der Nahrungsaufnahme gibt die Zecke ein Sekret (Speichel) ab, das mehrere wichtige Komponenten enthält.

  • Einen Gerinnungshemmer, der eine Verstopfung des Saugrüssels (Proboscis) verhindert und den Blutfluss hin zur Einstichstelle steigert.
  • Eine Art Klebstoff, der die Mundwerkzeuge fest in der Haut verankert.
  • Ein Betäubungsmittel, das die Einstichstelle unempfindlich macht. Diese Komponente ist sehr wichtig, da Zecken im Vergleich zu Stechmücken einen wesentlich größeren und gröberen Stechrüssel besitzen und außerdem sehr viel länger, bis zu einer Woche, an ihrem Nahrungsopfer Blut saugen können, wenn dieses den Stich nicht bemerkt.
  • Einen entzündungshemmenden Wirkstoff, der eine Stimulation der körpereigenen Immunabwehr an der Einstichstelle vermeiden soll.

Anschließend wird das Blut durch die Zecke aufgenommen. Dabei würgt beziehungsweise spuckt (regurgiert) sie in regelmäßigen Abständen während der Blutmahlzeit unverdauliche Nahrungsreste in ihren Wirt zurück. Speziell bei diesem Vorgang können Krankheitserreger, die zuvor bei einem früheren Wirt aufgenommen wurden und sich im Zeckenkörper erhalten oder sogar vermehrt haben, auf den nachfolgenden Wirt übertragen werden.

Übertragene Krankheiten

Warnung vor Zecken in einem Waldgebiet in Mecklenburg-Vorpommern
Erythema migrans als Spätfolge eines Zeckenstichs mit Borrelioseinfektion am Unterschenkel eines Mannes

Die verschiedenen Zeckenfamilien beziehungsweise -gattungen können folgende Erreger beziehungsweise Toxine (und Krankheiten) auf den Menschen übertragen:

Lederzecken (Argasidae)

  • die Gattung Ornithodorus: überträgt Borrelia duttoni; führt zum Zeckenrückfallfieber
  • die Gattung Argas: (?); lokale Hautreaktionen und seltener toxische Allgemeinsymptome wie Pulsbeschleunigung, Atemnot und Erbrechen

Schildzecken (Ixodidae)

Wichtigste Überträger in Mitteleuropa sind die Arten der Gattung Ixodes mit der häufigsten einheimischen Art, dem Gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus), in den östlichen USA Ixodes scapularis, in Russland Ixodes persulcatus.

Weitere Gattungen sind Rhipicephalus, Dermacentor, Haemaphysalis, Amblyomma und aus der Familie der Lederzecken die Gattungen Argas und Ornithodorus. Diese können – meist nur bei länger anhaltender Blutmahlzeit – einen oder mehrere der folgenden Krankheitserreger beziehungsweise Krankheiten übertragen:

und etwa 50 weitere Krankheiten weltweit wie das Texasfieber – die wichtigsten Erkrankungen werden unten in Kurzform vorgestellt.

Im Speichel kommen daher auch Krankheitserreger (Viren, Bakterien, einzellige oder mehrzellige Parasiten) vor, die die Zecke bei einer vorangegangenen Nahrungsaufnahme bei einem infizierten Opfer zusammen mit dem Blut aufgenommen hat. Wenn diese Krankheitserreger in der Zecke nicht nur überleben, sondern sich auch noch in ihr vermehren oder wandeln, ist die Zecke ein Wirt beziehungsweise Zwischenwirt für diese Krankheitserreger und infiziert in schon beschriebener Weise ihr nächstes Nahrungsopfer. Zecken, darunter die in Mitteleuropa am häufigsten vorkommende Schildzecke (Ixodes ricinus), sind als Vektoren, das heißt Überträger von Viren (Arboviren) und Bakterien festgestellt. Sie können also durch ihren Stich die verschiedensten Infektionskrankheiten auf den Menschen und alle möglichen Wirbeltierarten übertragen. Auch eine rein mechanische Übertragung von auf dem Stechorgan anhaftenden Viren ist möglich.

Erregerkreislauf

Die Erreger, die sich bei einer infizierten Zecke in ihrem Darmtrakt befinden, werden nicht unbedingt sofort, sondern mitunter erst während des Saugaktes nach einigen Stunden (bei der Borreliose zum Beispiel in der Regel in einem Zeitfenster von 8 bis 24 Stunden nach dem Einstich) auf den Menschen übertragen. Deshalb ist auch eine möglichst rasche und vorsichtige Entfernung einer Zecke dringend angeraten.

Borreliose

→ Hauptartikel: Lyme-Borreliose

Die Borreliose ist in der nördlichen Hemisphäre die häufigste von Zecken übertragene, oft mit schweren neuropathischen Symptomen einhergehende Erkrankung, die durch das Bakterium Borrelia burgdorferi aus der Gruppe der Spirochaeten ausgelöst wird. Eine Borrelieninfektion durch Zecken ist in ganz Deutschland, im Schweizer Mittelland sowie im mittleren und östlichen Österreich, sogar in Städten, möglich. Wie eine Studie am Max-von-Pettenkofer-Institut für Hygiene und Mikrobiologie in München zeigte, stellt „der direkte Kontakt mit Büschen in Gärten ein bisher unterschätztes Risiko“ dar, durch Zeckenstiche an Lyme-Borreliose zu erkranken. Die Zahl der Neuinfektionen pro Jahr wird für Deutschland auf 50.000 bis 100.000 geschätzt.[1] Gegen die Borreliose existiert keine Impfmöglichkeit, sie kann aber bei frühzeitiger Erkennung gut mit Antibiotika behandelt werden. In Deutschland ist die Borreliose in den neuen Bundesländern und Berlin eine meldepflichtige Erkrankung.

Frühsommer-Meningoenzephalitis

→ Hauptartikel: Frühsommer-Meningoenzephalitis

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) wird ebenfalls in Europa von Zecken übertragen. Sie wird durch Viren verursacht und führt zur Entzündung des Gehirns oder der Hirnhäute. Die Übertragung dieser in den Speichelzellen der Zecke befindlichen Viren beginnt sofort nach dem Stich und kann sich im Verlaufe der Nahrungsaufnahme deutlich bis zum Erreichen einer für eine Infektion mit anschließendem Krankheitsausbruch notwendigen Viruslast steigern. Allerdings ist die Frühsommer-Meningoenzephalitis nicht nur auf den Frühsommer begrenzt, sondern Zecken können den Erreger auch im Spätsommer oder Herbst übertragen. Die Zeckensaison ist von März bis Oktober, bei milder Witterung aber auch länger.

Gegen die FSME ist eine Schutzimpfung möglich. Im deutschen Sprachraum besteht die Gefahr einer FSME-Infektion nur in bestimmten Gebieten, die sich jedoch von Jahr zu Jahr entlang der Flüsse ausdehnen. Während man sonst davon ausgeht, dass jede 20.000ste Zecke das Virus in sich trägt, so ist in diesen Epidemiegebieten in Deutschland 0,1-5 % der Zecken betroffen.[2] Die FSME wird nur bei 30 Prozent der Fälle auch wirklich übertragen.[3]

Q-Fieber

Der für das Q-Fieber verantwortliche Erreger, das Bakterium Coxiella burnetii, das insbesondere bei Rindern, Schweinen, Pferden, Schafen, Ziegen, aber auch bei Wild- und Haustieren – wie zum Beispiel Rehen, Füchsen, Katzen und Hunden – diese Erkrankung auslöst, wird vor allem im Süden Deutschlands nicht in erster Linie aber auch von der Frühjahrswaldzecke (Dermacentor marginatus) aus der Gattung der Schafzecken gelegentlich auf den Menschen übertragen. Die Infektion erfolgt, wenn die Zecke zunächst ein infiziertes Tier sticht und anschließend einen Menschen. Es genügt aber auch schon, den Kotstaub der Zecke einzuatmen. Das Q-Fieber ist eine nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtige Erkrankung.

Babesien

Die Auwaldzecke (Dermacentor reticulatus) aus der Gattung der Buntzecken ist besonders in letzter Zeit auch in Deutschland bei den Haltern von Hunden und Katzen als Überträger der Blutparasiten Babesien (Babesia canis canis) gefürchtet. Diese Einzeller befallen die Haustiere und zerstören wie die Malaria die roten Blutkörperchen. Daher wird bei der Babesiose (Piroplasmose) als häufigstes Symptom eine Blutarmut festgestellt. Weitere Symptome können bei den befallenen Tieren hohes Fieber, roter oder grünlicher Urin oder Gelbsucht sein. Einige Babesienarten werden von der Auzecke auch auf den Menschen übertragen. Diese Erreger sind jedoch für den Menschen nicht sehr gefährlich. Nur in seltenen Fällen lösen sie grippeähnliche Symptome aus, wenn das Immunsystem vorher schon geschwächt war. Die vor Kurzem (April 2005) erstmalig auch im deutschen Bundesland Brandenburg festgestellte Erregerart Babesia canis canis befällt nach einer Übertragung durch die Auzecke nur Hunde oder hundeartige Tiere wie zum Beispiel den Fuchs. Dieser Krankheitserreger ist also streng wirtsspezifisch und kann daher nicht auf den Menschen übertragen werden.

Die meisten humanpathogenen Babesia microti Fälle stammen aus den USA. In Deutschland kommen derzeit ausschließlich Testkits auf den amerikanischen Erreger Babesia microti zum Einsatz. Es ist jedoch bekannt, dass der humanpathogene Erreger Babesia divergens hauptsächlich in Europa anzutreffen ist. Es wäre sinnvoll nachzuprüfen, inwieweit die eingesetzten Testkits ansatzweise Babesia divergens Infektionen erfassen können. Babesien befallen die Erythrozyten (rote Blutkörperchen). Die Babesien dringen in die roten Blutkörperchen ein, vermehren sich und zerstören die Blutzellen. Meist soll die Infektion bei Menschen mit abwehrstarkem Immunsystem (immunkompetent) symptomlos verlaufen, doch das betrifft vor allen Dingen den US-amerikanischen Erreger Babesia microti. Der in Europa anzutreffende Erreger Babesia divergens ist aggressiver.

Nach einer Inkubationszeit von 1 bis 6 (12) Wochen stellen sich Symptome wie Übelkeit, Appetitlosigkeit, Müdigkeit ein; nach einigen Tagen treten Fieber, Muskelschwäche, Kopfschmerzen und Arthralgien auf, sowie schwere Erschöpfungserscheinungen. Es folgt eine einige Tage bis Wochen dauernde hämolytische Anämie, Hämoglobinurie (Rotfärbung des Urins). In extremen Fällen kann es zu Nierenversagen und akutem Lungenversagen führen.

Therapie: Chinin, Clindamycin Bei schweren Hämolysen und drohendem Nierenversagen können Austauschtransfusionen notwendig werden.

Weitere Krankheiten

Eine weitere auf der Nordhemisphäre weit verbreitete und von Zecken übertragene Krankheit ist die Tularämie. Auch das Boutonneuse-Fieber, das Omsker hämorrhagische Fieber, das Krim-Kongo-Fieber, das Kyasanur-Wald-Fieber, das ostafrikanische Küstenfieber sowie verschiedene hämorrhagische Fieber, Ehrlichiosen und Rickettsiosen (zum Beispiel das Mittelmeerfleckfieber und das hauptsächlich auf dem amerikanischen Kontinent, am Mittelmeer und in Afrika vorkommende Zeckenstich-Fieber) werden von Zecken übertragen. In den Tropen sind Zecken Überträger für Fleck-, Rückfall-, Texas-Fieber und auch Babesien, eine parasitische Protozoenart. Weltweit übertragen Zecken noch mehr als 50 weitere Krankheiten.

Möglicherweise gibt es darüber hinaus bisher noch unbekannte Erreger, da häufig bei Personen, die nach einem Zeckenstich Fieber hatten, keine der bekannten Pathogene zu ermitteln waren.

Allergische Reaktionen

Bevor die Zecke ihre Nahrung aufnimmt, spritzt sie durch ihren Stechrüssel (Proboscis) ein Drüsensekret (allgemein: Speichel) in ihr Opfer hinein. Für das Immunsystem des Nahrungsopfers ist dieser Speichel trotz des in ihm enthaltenen Entzündungshemmers ein Fremdkörper. Reaktionen auf den von Zecken abgesonderten Gerinnungshemmer können in seltenen Fällen beim Menschen auch zu Lähmungen und zum Tode führen, insbesondere wenn der Zeckenstich an Hinterkopf und in Nähe der Wirbelsäule erfolgte (Zeckenparalyse).

Vorbeugung

Zecken halten sich besonders gerne unter den Achseln, in der Leiste, Kniekehle, am Haaransatz (bei Kindern vor allem), im Schambereich oder im Bauchnabel auf. Sie suchen bevorzugt warme, gut durchblutete Körperstellen auf, Hautfalten und Haare bieten ihnen dabei Stütze und Schutz. Da Zecken häufig über eine Stunde auf ihrem Wirt umherlaufen, kann man sie durch rechtzeitiges Absuchen des Körpers (vor allem der Beine) auch schon entdecken, bevor sie sich fest verankert haben. Auch sollte man sich nie direkt ins Gras setzen. Im kurz gemähten Gras werden die Zecken sehr schnell von Vögeln entdeckt und vertilgt. Zudem gibt es verschiedene Insektenschutzmittel, die neben Insekten auch die achtbeinigen Zecken abhalten können, allerdings ist die Wirkung der Mittel nur von kurzer Dauer. Nach jedem Aufenthalt im Grünen sollte man deshalb die Kleidung und Unterwäsche gut ausschütteln und nach Zecken durchsuchen, anschließend duschen und den Körper nach Zecken gut absuchen – am besten gegenseitig. Denn je schneller man die Zecke entfernt, desto geringer ist die Gefahr einer Infektion. Für die Übertragung von Borrelien muss die Zecke mehrere Stunden gesaugt haben. Ein schnelles Entfernen der Zecken ist deshalb der beste Schutz gegen eine Borreliose. Bei der FSME geht die Infektion wesentlich schneller, aber auch hier gilt: Ein rasches Entfernen mindert das Risiko, zu erkranken.

Entfernung

Festhaltepinzette aus Edelstahl mit gebogener Spitze
Zeckenzange (Wird der Metallzylinder zurückgeschoben, öffnen sich die Backen weit genug, um die Zecke zu umfassen.)
Zeckenkarte mit zwei verschieden großen Einkerbungen, die unter die Zecke geschoben werden können.
Zecke in Zeckenschlinge

Eine Zecke, die sich verankert hat, sollte man nicht in der Haut belassen, sondern so schnell wie möglich entfernen. Untersuchungen an Mäusen und Hamstern haben ergeben, dass die Gefahr einer Borreliose-Infektion und eventuell auch die Gefahr einer Infektion mit Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) um ein Vielfaches mit der Dauer des Saugaktes ansteigt. So war nur eines von 14 Tieren infiziert, wenn die Zecke innerhalb von 24 Stunden entfernt wurde; dagegen waren 13 von 14 Tieren erkrankt, wenn die Zecke 72 Stunden lang saugen konnte. Es wird davon ausgegangen, dass sich diese Ergebnisse auch auf den Menschen übertragen lassen.

Die Entfernungstechniken „Herausziehen“ und „Herausdrehen“ wurden in einer Untersuchung von De Boer an der europäischen Zecke (Ixodes ricinus „Gemeiner Holzbock“) verglichen.[4] Beim Herausdrehen bricht in der Regel ein kleines Stück des Stachels ab. Da sich die Zecken mittels eines Speicheldrüsensekrets („Zementsubstanz“) in der Haut verankern und die Mundwerkzeuge außerdem mit erstaunlichen Widerhaken (entgegengesetzt zur Stichrichtung) ausgestattet sind, können beim Herausziehen der Zecke größere Teile der Mundwerkzeuge abreißen. Daher wird empfohlen die Zecke dicht über der Haut zu packen und zu ziehen, wobei ein Hin- und Herdrehen oder vorsichtiges Rütteln die Entfernung erleichtert.[5][6] Als wirksam hat sich herausgestellt, die Zecke nicht in einem Ruck herauszuziehen, sondern sie von der Hautoberfläche anzuheben und unter andauerndem Zug so lange zu halten, bis die Zecke von selbst loslässt. Dies geschieht meist innerhalb weniger Sekunden bis einer Minute.

Eine Zecke sollte bei der Entfernung möglichst wenig gequetscht werden. Allerdings gibt es keine Untersuchungen, die ein erhöhtes Risiko einer Borreliose-Infektion beim Quetschen der Zecke belegen. Eine Studie mit Wüstenmäusen zeigte, dass das Quetschen von vollgesogenen Zecken die Infektionsrate nicht erhöht und die Infektionswahrscheinlichkeit nur mit der Dauer des Saugaktes korreliert.[7] Die Zecke gibt während des Saugaktes relativ große Mengen überschüssigen Wassers in den Wirt zurück. Dadurch bewahrt die Zecke ihr inneres osmotisches Gleichgewicht und konzentriert die Menge an verwertbaren Substanzen. Eine Infektion mit Borrelien erfolgt hauptsächlich in diesem Stadium.

Die Zecke nach der Entfernung nicht wegwerfen, sondern für eine eventuelle spätere Untersuchung auf Krankheitserreger aufbewahren (siehe Abschnitt "Untersuchung auf Krankheitserreger").

Werkzeuge zur Entfernung

Zecken lassen sich mit verschiedenen Instrumenten entfernen.

  • Mit einer Pinzette wird die Zecke möglichst hautnah gepackt und gerade unter leichtem Hin- und Herdrehen oder Rütteln herausgezogen. Speziell für diesen Zweck entworfene Pinzetten sind unter der Bezeichnung Zeckenzange erhältlich.
  • Bei Zeckenkarten werden die Flanken eines Schlitzes unter die Zecke geschoben. Die eingeklemmte Zecke kann dann mit der Karte als Hebel abgezogen werden.
  • Ein Zeckenhaken ist ein geschlitzter, gebogener Stab, der ähnlich wie ein Nageleisen funktioniert.
  • Mit einem Kreuzknoten in einem stabilen Faden kann eine sich zuziehende Zeckenschlinge um die Zecke gelegt werden. Anschließend wird die am Faden hängende Zecke herausgezogen.

Untersuchung auf Krankheitserreger

Zeckenstiche sollten mit Datum und einem Foto dokumentiert werden, um im Falle einer Erkrankung Belege für den Infektionszeitpunkt zu haben. Traut man sich das Entfernen der Zecke nicht selbst zu, sollte ein Arzt zum fachgerechten Entfernen aufgesucht werden.

Es besteht die Möglichkeit, die entfernte Zecke mittels PCR-Untersuchung (Polymerasekettenreaktion, eine Form der DNA-Untersuchung) in einem Labor auf Erreger untersuchen zu lassen. Dazu sollte die Zecke möglichst lebendig in einem Gefäß mit etwas Feuchtigkeit, zum Beispiel Stück nasses Taschentuch, aufbewahrt werden. Der Direktnachweis von Borrelien(-DNA) oder FSME aus Zecken mittels PCR wird von verschiedenen Firmen beziehungsweise Laboren angeboten. Die Kosten für die von den Krankenkassen nicht getragene Leistung liegen je nach Anbieter zwischen 10 und 100 Euro. Einige Landesgesundheitsämter bieten eine solche Untersuchung zum Selbstkostenpreis an, so etwa das Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg in Stuttgart. Fällt dieser Test negativ aus, ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion sehr gering. Ein positiver Nachweis ist nur ein Hinweis auf eine Infektion. Als alleiniger Nachweis für eine Borrelieninfektion wird dieser Test von keiner Fachgesellschaft empfohlen oder ist in einschlägigen Richtlinien ausgewiesen.

Eine Untersuchung der Zecke auf Borrelien kann man einfach und schnell auch zuhause mit einem Schnelltest selbst durchführen. Das immunologische Testprinzip ähnelt einem Schwangerschaftstest und weist eine 98%ige Sicherheit auf.[8]

Rechtliches

Bei Beamten kann ein Zeckenstich als Dienstunfall anerkannt werden, wenn er in Ausübung des Dienstes erfolgt. Allerdings ist Voraussetzung, dass Tag und Ort des Zeckenstichs hinreichend genau festgestellt werden können.[9]

Therapie

Da gerade im Frühstadium bei vielen der übertragbaren Krankheiten außer der Wanderröte kein sicherer Krankheitsnachweis möglich ist, stellt sich beim Auftreten von unspezifischen grippeähnlichen Symptomen oder Gelenkschmerzen kurz nach einem Zeckenstich die Frage einer Güterabwägung zwischen den Risiken und Nebenwirkungen einer auf Verdacht durchgeführten, eventuell überflüssigen Antibiotikatherapie einerseits und - bei Nichtdurchführung, aber auch einem denkbaren Misserfolg einer solchen Maßnahme - den möglichen gesundheitlichen, sozialen und finanziellen Folgen eines jahrelangen chronischen Leidens (das im Extremfall bis hin zur Erwerbsunfähigkeit führt) andererseits. Dabei muss auch das relativ sichere therapeutische Fenster von etwa vier Wochen von der Infektion mit Lyme-Borreliose bis zum Beginn des II. Stadiums (Erregerstreuung und Beginn der systemischen Krankheit) berücksichtigt werden.

Im Frühstadium einer Infektion sind Tetracycline wie Doxycyclin wegen der Zellgängigkeit und ihrer Wirksamkeit gegen viele bakterielle, durch Zeckenstiche übertragene Erreger wie Borrelien, Rickettsien, Ehrlichien, Anaplasmen und Babesien das Mittel der Wahl. Da die Generationenfolge der Borrelien deutlich länger ist als bei vielen anderen Erregern,[10] enthalten neuere Therapieempfehlungen wie die der Deutschen Borreliose-Gesellschaft von 2008 eine Mindestdauer von 4 Wochen für die Monotherapie mit Antibiotika. Auch die Dosis ist zum Beispiel mit 400 mg Doxycyclin pro Tag höher als bei älteren Therapieempfehlungen. Zeigt das Mittel bei einer vorhandenen Wanderröte keinen Effekt, ist spätestens nach zwei Wochen ein Wechsel des Antibiotikums angeraten.[11]

Literatur

  • Hans-Peter Wirtz: Zecken als Krankheitsüberträger: Was tun bei einem Stich? In: Biologie in unserer Zeit. 31, Nr. 4, 2001, S. 229–238 ISSN 0045-205X.

Einzelnachweise

  1. ↑ Monika Anthes, Beate Greindl: Panikmache bei Zeckenschutzimpfungen. Die verantwortungslosen Kampagnen der Pharmaindustrie. In: Report Mainz. 4. Mai 2009.
  2. ↑ Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) RKI-Ratgeber für Ärzte" (7. Juni 2011)
  3. ↑ Wie gefährlich sind Zecken wirklich? In: derStandard.at. 12. April 2007.
  4. ↑ R. de Boer, A. E. van den Bogaard: Removal of Attached Nymphs and Adults of Ixodes ricinus. In: Journal of Medical Entomology. 30, Nr. 4, 1993, S. 748–752, PMID 8360898.
  5. ↑ Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Wie wird eine Zecke richtig entfernt?
  6. ↑ Arbeitsgemeinschaft für forstwirtschaftliche Leistungen Hessen e.V.: Arbeitsschutzinfo 2/2009 - Zeckenschutz.
  7. ↑ O. Kahl u. a.: Risk of infection with Borrelia burgdorferi sensu lato for a host in relation to the duration of nymphal Ixodes ricinus feeding and the method of tick removal. In: Zentralblatt für Bakteriologie. 287, Nr. 1–2, S. 41–52, PMID 9532263 (Studie über das Infektionsrisiko in Abhängigkeit von Stichdauer und Zeckenentfernungstechnik FU Berlin).
  8. ↑ Grundlagen und Handhabung des Zeckentest Borreliose. (PDF-Datei) Auf: zeckenschnelltest.de abgerufen am 26. Juni 2012.
  9. ↑ Zeckenbiss ist ein Dienstunfall, wenn er bei Ausübung des Dienstes erfolgt – Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 25. Februar 2010, BVerwG 2 C 81.08, kostenlose-urteile.de mit weiteren Entscheidungen
  10. ↑ Neuroborreliose: Einige Hintergründe für Krankheitsverlauf und lange Behandlungdauer. Eine Literaturzusammenstellung von Dr. rer. nat. Joachim Gruber
  11. ↑ Deutsche Borreliose-Gesellschaft: Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose.

Weblinks

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