Pankreatitis

Die Pankreatitis (von griech. pánkreas „Bauchspeicheldrüse“ – pán „alles“, kréas „Fleisch“ – –ίτις, -itis für „Entzündung“), die Bauchspeicheldrüsenentzündung, lässt sich prinzipiell in zwei Verlaufsformen unterteilen, in die akute und chronische. Eine akute Pankreatitis zeigt sich durch heftigen Schmerz im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Fieber. Sie wird vor allem durch eine intensive intravenöse Flüssigkeitsgabe und die Gabe von Schmerzmitteln behandelt. Die chronische Pankreatitis äußert sich in wiederholtem Oberbauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Fehlverdauung, Fettstuhl und Gewichtsabnahme.

Akute Pankreatitis

Akute exsudative Pankreatitis in der Computertomographie mit ausgedehnten Flüssigkeitsstraßen um das Pankreas.

Dieser Erkrankung liegt eine Selbstverdauung (Autodigestion), mitunter auch als Autolyse bezeichnet, zu Grunde. Hier werden Verdauungsenzyme, wie z. B. das Trypsinogen, Phospholipase A u. a. in der Bauchspeicheldrüse (intrapankreatisch) zu früh aktiviert. Eine Hauptrolle wird dabei der zu frühen Aktivierung von Trypsinogen zugesprochen, da der Nachfolger, das Trypsin, seinerseits andere proteolytische- und lipolytische Enzyme, also Lipase und Phospholipase, aktiviert.^[1][2] Da es die Aufgabe dieser Enzyme ist, Proteine, Fette und Kohlenhydrate zu verdauen, beginnt eine Selbstverdauung des Organs. Sicher ist, dass die lokalen Trypsininhibitoren α-Antitrypsin und α-Makroglobulin die Autodigestion nicht verhindern können. Einige Patienten leiden mehrmals an akuter Pankreatitis, können sich aber jedes Mal vollständig erholen. Eine akute Pankreatitis kann eine lebensbedrohliche Erkrankung sein, die zahlreiche Komplikationen hervorruft, normalerweise erholen sich Patienten aber von einer akuten Pankreatitis. Die Inzidenz beträgt etwa fünf bis zehn Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

Ursachen

Die akute Pankreatitis kann mehrere Ursachen haben. Am häufigsten sind Gallensteine (Choledocholithiasis), die sich in der Mündung des Gallengangs in den Zwölffingerdarm, die gleichzeitig auch die Mündung des Bauchspeicheldrüsengangs (Papilla Vateri) ist, vorübergehend oder länger festklemmen (ca. 45 % der akuten Pankreatitiden). Hierdurch wird ein Reflux von Duodenalsaft ermöglicht. In der Folge schädigt Gallensäure das Epithel des Pankreasgangs und löst eine Permeabilitätssteigerung u. a. für Phospholipase, die Phosphatide in zytotoxische Lysophosphatide umwandelt, aus. So kommt der o. g. Mechanismus in Gang. Eine andere Ursache ist übermäßiger oder chronischer Alkoholmissbrauch (ca. 35 %). Hier führt der Alkohol ebenfalls zu einer Permeabilitätssteigerung des Gangsystems, zu veränderter Sekretion und Zusammensetzung des Gallensafts und zur Gangsklerosierung: außerdem schädigt er die Azini direkt und beeinflusst die Motilität des Sphincter Oddi ungünstig.

Bei etwa 15 % der Betroffenen lässt sich kein konkreter Auslöser feststellen, in diesen Fällen spricht man von idiopathischer Genese.

Darüber hinaus kommen auch seltenere Ursachen vor wie:

• Infektionen z. B. Mumps, Coxsackie-Virus, Hepatitis, HIV, Zytomegalie-Virus
• Erhöhter Blutkalziumwert, z. B. bei Nebenschilddrüsenüberfunktion
• Stark erhöhte Blutfette (Hypertriglyceridämie)
• Papillen- oder Pankreastumor
• Iatrogen nach ERCP
• genetisch: Zystische Fibrose
• autoimmune Pankreatitis
• Bauchverletzungen
• Pankreas divisum
• Als Nebenwirkung von Medikamenten (z. B. Asparaginase, Azathioprin, Furosemid, Glukokortikoide, Antibiotika (Tetrazykline, Sulfamethoxazol, Trimethoprim), Antikonvulsiva (Valproat, Carbamazepin), Propofol, Omeprazol und andere)

Symptome

Eine akute Pankreatitis macht sich anfangs durch einen akut auftretenden, heftigen Schmerz im Oberbauch (Epigastrium), der oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlt, bemerkbar. Charakteristisch bei der körperlichen Untersuchung sind ein druckschmerzhaftes Abdomen und ein sog. Gummibauch, der durch Meteorismus und (mäßige) Abwehrspannung bedingt ist. Ebenfalls kann es zu Schmerzen im unteren Bereich der Brustwirbelsäule kommen. Dieser Schmerz ist zunächst ähnlich einem leichten Hexenschuss, entwickelt sich aber in der Folge mehr zu einem „Durchstochenwerden“, vom Rücken her hin zum Bereich des Pankreaskopfes auf der Bauchseite.

Hämorrhagische Pankreatitis mit Einblutungen in den Flanken (Grey-Turner-Zeichen)

Cullen-Zeichen

Andere Symptome sind zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Fieber. In schweren Fällen treten Gelbsucht (Ikterus) (bei Verlegung der Gallenwege), Bauchwassersucht (Aszites, sympathische Reizergüsse durch Toxine, Enzyme und Kinine) (bei Verlegung des Pfortadersystems), Pleuraergüsse sowie Schock- und Sepsiszeichen hinzu. Bei einem schweren Verlauf beobachtet man mitunter auch bläulich-grünliche Flecken (Ekchymosen) um den Bauchnabel herum (Cullen-Zeichen) oder auch im Flankenbereich (Grey-Turner-Zeichen).

Labordiagnostisch lassen sich eine erhöhte Serumkonzentration der Pankreasenzyme Trypsin, Amylase und Pankreaslipase nachweisen, wobei aber keine Korrelation zwischen dem Ausmaß der Enzymentgleisung und der Schwere der Erkrankung besteht. Auch die Magnesium-, Natrium-, Kalium-, Bikarbonat-, Zucker- oder Fettwerte im Blut können genauso erhöht sein wie die Leukozytenzahl (Leukozytose). Das Serum-Calcium ist gelegentlich vermindert, was einen ungünstigen prognostischen Faktor darstellt.^[3][2] Ungefähr 20 % der akuten Pankreatitis-Fälle sind ernst.

Komplikationen

Neben lokalen Komplikationen wie tryptische Andauung benachbarter Organstrukturen, Bildung von Pseudozysten und Thrombosierung im portalvenösen Stromgebiet sind vor allem systemische Auswirkungen der Entzündung auf den Kreislauf, der Patient kann dehydrieren und einen niedrigen Blutdruck entwickeln, oder gar einen Schock. Manchmal kommt es zu Herz-, Lungen- oder Nierenversagen. Der schwere Verlauf ist gekennzeichnet durch eine hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung mit hoher Letalität.

Schweregrade

Nach der aktuellen Atlanta-Klassifikation wird die milde von der schweren akuten Pankreatitis unterschieden.

Eine veraltete Einteilung unterteilte eine ödematöse Form (Frühstadium), eine hämorrhagische Form mit lokalen oder generalisierten Blutungen und eine akute nekrotisierende Form.

Zur Abschätzung des Schweregrads der Pankreatitis können mehrere Scores herangezogen werden, so der APACHE II und der Balthazar Score. In der ärztlichen Behandlung dient der so genannte Ranson-Score^[4] der Prognoseabschätzung bei akuter Pankreatitis:

Therapie

Unverzüglich sollte mit einer großzügigen intravenösen Flüssigkeitsgabe begonnen werden (d. h. durch Infusionen), um einem drohenden Volumenmangelschock vorzubeugen.

Lange Zeit glaubte man, mit Nulldiät das Pankreas an der Produktion zersetzender Enzyme hindern zu können, inzwischen weiß man, dass ein erkranktes Pankreas kaum Enzyme produziert. Daher kommt der Ernährungstherapie nur noch ein geringer Stellenwert zu. Bei milden Verlaufsformen kann eine gewöhnliche Nahrung weiter eingenommen werden, bei schweren Verlaufsformen mit Darmlähmung wird gegenwärtig eine frühe Ernährung über den Darm empfohlen, dafür wird gegebenenfalls eine spezielle Nasen-Dünndarmsonde eingelegt. Wichtig ist die Schmerztherapie, da eine Pankreatitis mit erheblichen Schmerzen verbunden ist. Ist die Pankreatitis durch einen eingeklemmten Gallenstein ausgelöst worden, muss dieser mittels ERCP entfernt werden. Eventuelle Veränderungen der Blutwerte werden mit Infusionen ausgeglichen. Bei Anzeichen für eine Infektion kann die Gabe von Antibiotika sinnvoll sein. Sollten Komplikationen wie Infektionen, Zysten oder Blutungen auftreten, ist unter Umständen ein chirurgischer oder endoskopischer Eingriff zur Entfernung von nekrotischem (abgestorbenem) Gewebe oder zur Entleerung von Zysten angezeigt.

Chronische Pankreatitis

Ursachen

Eine chronische Pankreatitis ist definiert als eine anhaltende entzündliche Erkrankung des Pankreas. Sie äußert sich in Form von abdominalen Schmerzen und/oder in einem dauernden Funktionsausfall des exokrinen und/oder endokrinen Pankreas. Die Inzidenz steht in direkter Beziehung zum Alkoholkonsum der Bevölkerung und beträgt im Mittel 10/100'000. Überwiegend sind Männer im Alter zwischen 30 und 60 Jahren betroffen (Geschlechterverhältnis 9:1).

Die wichtigste Ursache für eine chronische Pankreatitis bei Erwachsenen ist zu etwa 70 % der Alkoholmissbrauch. Der notwendige tägliche Alkoholkonsum beträgt im Mittel mehr als 150 g über 6 bis 12 Jahre hinweg. Doch sollte der Alkohol an sich eher nur als ein Kofaktor für die Entstehung einer chronischen Pankreatitis angesehen werden, da nur etwa 10 % der starken Trinker eine chronische Pankreatitis entwickeln. Das Rauchen gilt als unabhängiger Risikofaktor für die Pathogenese einer chronischen Pankreatitis.

Die hereditäre autosomal-dominante Pankreatitis ist die häufigste Pankreatitis des Kindesalters. Sie führt über wiederholte Schübe akuter Pankreatitis mit selbstverdauenden Nekrosen zu einer chronischen Pankreatitis. Ursache ist eine Mutation im Gen des kationischen Trypsinogens (PRSS1) oder im Gen des Serinproteaseinhibitors SPINK1. Diese beiden Mutationen scheinen die Autoaktivierung von Trypsinogen zu Trypsin im Pankreas zu begünstigen und damit immer wieder zur Entwicklung einer akuten Pankreatitis führen zu können.

Die autoimmune chronische Pankreatitis befällt Männer und Frauen in gleichem Maße und ist mit weiteren Autoimmunerkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom oder der primären biliären Zirrhose verbunden. Es handelt sich um eine seltene, vorwiegend in Asien vorkommende, steroidsensitive IgG-Systemerkrankung. Die Diagnose wird über eine IgG4-Erhöhung gestellt.

Weitere Ursachen:

• Idiopathisch (keine erkennbare Ursache) in 15 % der Fälle
• Medikamente: Diuretika, Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Zytostatika, Antibiotika, Antiepileptika u. a.^[3]
• Hyperkalzämie bei Hyperparathyreoidismus
• Hyperlipidämie
• Chronische Niereninsuffizienz
• Genetische Faktoren (siehe oben)
• Tumor, Papillenstenose (Verschluss des Pankreashauptganges, Pankreas divisum)

Pathogenese

Für die Pathogenese der chronischen Pankreatitis gibt es mehrere Erklärungsmodelle.^[5]

Eine Hypothese postuliert, dass massiver und langjähriger Alkoholmissbrauch die Proteinkonzentration im Pankreassekret erhöht, wodurch es zu Proteinausfällung (Proteinpräzipitate) in den Gängen kommt. Da außerdem die Drüsenzellen vermindert pancreatic stone protein sezernieren, das in normaler Konzentration die Kalziumausfällung im Gangsystem verhindert, verkalken die Proteinpräzipitate und werden zu Kalziumkarbonatsteinen. Diese verlegen die kleinen Gänge und führen nicht nur zu deren Verlegung, sondern auch zur Schädigung des Ganges mit Fibrosebildung. Dadurch kommt es am Ende zu einer kompletten Verlegung der kleinen Gänge, die zur Atrophie des Drüsengewebes hinter der Verengung mit Ersatz zu Bindegewebe führt.

Eine andere Hypothese geht davon aus, dass die chronische Pankreatitis sich aus einer rezidivierenden schweren akuten Pankreatitis entwickelt. Durch die Vernarbungen um die Pankreasgänge verengen oder erweitern sich diese. Dadurch wird wahrscheinlich der Fluss des Pankreassekrets so behindert, dass eine Ausfällung des kalziumreichen Sekrets mit Bildung von Konkrementen möglich wird.

Symptome

Das Leitsymptom ist der rezidivierende Schmerz, der nicht kolikartig ist und Stunden bis Tage dauern kann. Der Schmerz liegt in der Tiefe des Oberbauches und kann auf beide Seiten ausstrahlen, sogar bis in den Rücken (gürtelförmig). Das Spätstadium der chronischen Pankreatitis ist oft wieder schmerzfrei.

Des Weiteren kann sich eine Nahrungsintoleranz zeigen, die durch Angst vor den Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme verursacht wird. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen, der Patient verliert an Gewicht.

Durch die Minderfunktion des exokrinen Pankreas werden weniger Verdauungsenzyme in den Dünndarm freigesetzt. Dies führt zur Maldigestion. Fettstühle, Meteorismus und Durchfälle sind die Folge.

Eine endokrine Pankreasinsuffizienz tritt bei bis zu 70 % der Erkrankten mit fortschreitender Entzündung auf. Dabei manifestiert sich ein Insulinmangeldiabetes (sekundärer Diabetes mellitus).

Komplikationen

• Pankreaspseudozysten mit Abszessen
• Milz- und Pfortaderthrombose mit portaler Hypertension
• Stenose des Gallenganges mit Ikterus
• Pankreaskarzinom als Spätkomplikation (insbesondere bei hereditärer Pankreatitis)

Diagnose

Chronische Pankreatitis mit multiplen Verkalkungen in der Computertomographie.

Betroffene Patienten zeigen eine Kachexie (Abmagerung). Der Bauch ist gebläht und prallelastisch („Gummibauch“) mit abgeschwächten Darmgeräuschen.

Ebenfalls besteht ein Druckschmerz bei der Palpation zwischen der letzten Rippe links und der Wirbelsäule am sogenannten Pankreasdruckpunkt.

Die Pankreasenzyme Amylase und Lipase werden im Blut bestimmt und sind bei einer chronischen Pankreatitis meist erhöht. Im Stuhl werden Chymotrypsin und Elastase gemessen. Als Folge der Entzündung sind die Stuhlkonzentrationen der beiden Enzyme erniedrigt.

Der Sekretin-Pankreozymin-Test dient dem Nachweis einer exokrinen Pankreasinsuffizienz: Der Patient bekommt das Hormon Sekretin intravenös verabreicht und durch eine angelegte Dünndarmsonde wird das Zwölffingerdarmsekret gewonnen. Dann werden die Konzentrationen von Bicarbonat, Chymotrypsin, Amylase und Lipase bestimmt.

Pankreasverkalkungen werden durch Ultraschall, Röntgenaufnahme des Oberbauches, Computertomografie oder Magnetresonanztomographie nachgewiesen und beweisen eine chronische Pankreatitis. Pankreasgangsteine werden mit der Endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie bildlich dargestellt.

Therapie

Die einzige kausale Therapie ist Alkoholabstinenz, auch das Rauchen sollte aufgegeben werden.

Schmerztherapie

• Alkoholkarenz führt in 50 % der Fälle zur Schmerzreduktion.
• Schmerzmittel: nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Butylscopolamin, Tramadol, Buprenorphin, Pethidin, andere Opioide
• Antidepressiva
• Ganglion celiacum-Blockade
• Periduralanästhesie

Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz

• Pankreasenzym-Substitution mit säuregeschützten Präparaten, welche nicht vom Magensaft inaktiviert werden können. Die Dosis muss an die Mahlzeiten adaptiert werden.
• Histamin H-2-Blocker oder ein Protonenpumpenhemmer um die Produktion des Magensafts zu vermindern.
• Diät mit < 70 g/d Nahrungsfett
• Ausreichende Proteinzufuhr (100–150 g/d), evtl. zusätzlich die Substitution fettlöslicher Vitamine (Vitamine A, D, E und K)

Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz

Beim durch die Entzündung hervorgerufenem Diabetes mellitus Blutzuckerkontrolle mittels Diät und adäquater Insulingaben.

Endoskopische oder chirurgische Intervention

Endoskopische Behandlung von Pankreasgangsteinen, Pankreasgangstenosen und Pankreaspseudozysten. Chirurgische Drainageoperationen, Pankreasteilresektionen.

Literatur

Leitlinien

• S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). In: AWMF online (Stand 2012)

Lehrbücher

• Jürgen F. Riemann, Wolfgang Fischbach, Peter R. Galle, Joachim Mössner (Hrsg.): Gastroenterologie. Das Referenzwerk für Klinik und Praxis. Band 2: Leber, Galle, Pankreas. Thieme, Stuttgart u. a. 2008, ISBN 978-3-13-141201-0, S. 1803–1871.
• Hans-Konrad Biesalski, Peter Fürst, Heinrich Kasper, Reinhold Kluthe, Wolfgang Pölert, Christoph Puchstein, Hannes B. Stähelin: Ernährungsmedizin. Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer. 3., erweiterte Auflage. Thieme, Stuttgart u. a. 2004, ISBN 3-13-100293-X. 

Übersichtsarbeiten

• Joan M. Braganza, Stephen H. Lee, Rory F. McCloy, Michael J. McMahon: Chronic pancreatitis. In: Lancet. Bd. 377, Nr. 9772, April 2011, ISSN 1474-547X, S. 1184–1197, doi:10.1016/S0140-6736(10)61852-1, PMID 21397320 (Review).
• Jean-Louis Frossard, Michael L. Steer, Catherine M. Pastor: Acute pancreatitis. In: Lancet. Bd. 371, Nr. 9607, Januar 2008, S. 143–152, doi:10.1016/S0140-6736(08)60107-5, PMID 18191686 (Review).
• Wolfgang Huber, Roland M. Schmid: Akute Pankreatitis: Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt. Jg. 104, Nr. 25, 22. Juni 2007, S. A-1832–A-1841.

Weblinks

Wiktionary: Pankreatitis – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• Markus M. Lerch: Akute Pankreatitis - Klinik, Pathogenese und Diagnostik, Internistische Therapie (Klinikum der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald)
• Erich Mayer-Fally: Entzündung der Bauchspeicheldrüse, NetDoktor.at
• MedicoConsult: Chronische Pankreatitis in Bildern

Einzelnachweise

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